戚建国 李 健 任永凤 殷延华 王珊珊 王 洲

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的慢性自身免疫性疾病，呈全身多关节对称性发病，女性多见，腕关节是其好发部位之一，其在我国的发病率约0.32%～0.36%［1-2］。慢性滑膜炎及血管翳形成是RA 特征性的病理改变，长期高活动性滑膜炎导致患者关节发生不可逆的骨质破坏及畸形［3］。目前高频超声广泛应用于关节病变的诊断，对关节滑膜增生、积液及骨侵蚀等显示优势明显。但由于CDFI对滑膜内的低速血流显示欠佳，因此其在评价滑膜活动性方面有一定局限性［4］。声触诊组织成像量化（virtual touch tissue imaging and quantification，VTIQ）技术通过测量组织的剪切波速度（shear wave velocity，SWV）来评估组织硬度，目前广泛应用于乳腺及甲状腺结节良恶性的鉴别诊断［5-6］。本研究旨在探讨CDFI 联合VTIQ 评估RA 腕关节滑膜活动性的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年3月至2020年12月我院风湿免疫科收治的RA患者64例。选择滑膜病变较严重一侧腕关节作为研究腕关节纳入本研究，共64个腕关节。纳入标准：均符合2010年美国风湿病学会和欧洲风湿病联盟公布的RA 诊断标准［7］，所有患者腕关节滑膜厚度均>5 mm。排除标准：①风湿性关节炎；②合并其他免疫系统疾病；③腕关节滑膜内有积液及钙化；④腕关节有手术、创伤史。所有RA 患者入院时均由同一经验丰富的风湿免疫科医师进行28 关节疾病活动度（disease activity score 28，DAS 28）评分，以DSA 28 评分>2.6 分判为疾病处于活动期［8］。本研究64 例RA 患者根据DAS 28 评分分为：活动组35 例（DSA 28 评分>2.6 分），男8 例，女27 例，年龄33～74 岁，平均（54.54±10.43）岁；缓解组29 例（DSA 28 评分≤2.6 分），男6 例，女23 例，年龄27～73 岁，平均（52.93±12.38）岁。两组在性别、年龄比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用西门子Acuson OXANA 3彩色多普勒超声诊断仪，9L4 线阵探头，频率5～9 MHz；深度设置3 cm，调整单聚焦位置及时间增益补偿，采取谐波成像、复合成像。检查时患者双手自然伸直，手掌向下平放于检查床上，将腕关节背侧涂抹适量耦合剂，探头轻放于腕关节处，常规观察腕关节滑膜增生及血流情况，启动彩色多普勒按钮，调整取样框大小及彩色标尺，以彩色血流清晰显示并无彩色外溢为最佳，观察并记录腕关节滑膜的血流情况。选择与上述常规超声检查同一切面腕关节滑膜行VTIQ 检查，调整仪器SWV 范围为0.5～10.0 m/s，采用双幅模式显示，分别获得滑膜时间模式图、位移模式图、质量模式图及速度模式图，以质量模式图显示全绿作为最佳。在速度模式图下确定病变滑膜的感兴趣区并测量滑膜SWV，每个关节滑膜进行多点测量，获得病变滑膜剪切波速度最大值（SWVmax）、最小值（SWVmin）、平均值（SWVmean）及标准差（SWVstd），均测量3 次取平均值。以上检查均由同一具有肌骨超声检查经验的高年资医师完成。

2.滑膜血流分级标准：参照Szkudlarek 等［9］标准分为：0 级，滑膜内无血流信号；Ⅰ级，3 个单色血流信号或2 个单色血流信号和1 个混合彩色血流信号；Ⅱ级：大于Ⅰ级，小于50%的关节面积充满彩色血流信号；Ⅲ级：大于50%的关节面积充满彩色血流信号。

3.CDFI、VTIQ 单独及两者联合应用诊断腕关节活动性滑膜炎的标准。①CDFI：将血流分级Ⅱ、Ⅲ级判为活动性滑膜炎［10］；②VTIQ：将滑膜SWV≥诊断临界值判为活动性滑膜炎；③两者联合：CDFI、VTIQ 任意一项诊断为活动性滑膜炎即判为活动性滑膜炎。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，行独立样本t检验；计数资料以频数或百分比表示，行χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析VTIQ 各参数对腕关节滑膜活动性的诊断效能。一致性分析行Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组腕关节滑膜CDFI检查结果比较

64个腕关节滑膜经CDFI共检出46个有血流信号显示（71.88%），其中活动组34个（53.13%），缓解组12个（18.75%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组滑膜CDFI 血流分级比较，差异有统计学意义（χ2=20.237，P<0.001）。见表1和图1，2。

表1 两组腕关节滑膜CDFI血流分级情况 个

二、两组腕关节滑膜VTIQ检查结果比较

活动组腕关节滑膜VTIQ 速度模式图以红绿相间为主，缓解组以蓝绿相间为主，见图1，2。活动组腕关节滑膜SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 均高于缓解组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

图1 活动组腕关节滑膜CDFI及VTIQ检查图

表2 两组腕关节滑膜VTIQ参数比较（±s） m/s

表2 两组腕关节滑膜VTIQ参数比较（±s） m/s

SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd：分别为剪切波速度最大值、最小值、平均值及标准差

组别活动组缓解组t值P值SWVmax 5.65±1.09 4.72±0.69 3.93 0.000 SWVmin 3.55±0.61 3.13±0.31 3.37 0.001 SWVmean 4.59±0.68 3.61±0.52 6.33 0.000 SWVstd 0.56±0.18 0.45±0.15 2.58 0.012

三、VTIQ各参数对腕关节滑膜活动性的诊断效能比较

ROC 曲 线 分 析 结果 显 示，SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 对腕关节滑膜活动性均具有较好的诊断价值，其中以SWVmean 的曲线下面积最高（0.847），当截断值为4.140 m/s 时，其敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为74.28%、89.29%、79.68%、89.65%及73.52%。见图3和表3。

表3 VTIQ各参数对腕关节滑膜活动性的诊断效能

图3 VTIQ各参数诊断腕关节滑膜活动性的ROC曲线图

四、CDFI、VTIQ 单独及两者联合应用对腕关节活动性滑膜炎的诊断效能比较

图2 缓解组腕关节滑膜CDFI及VTIQ检查图

分别以滑膜彩色多普勒血流分级Ⅱ、Ⅲ级和SWVmean≥4.140 m/s 作为CDFI 和VTIQ 判定活动性滑膜炎的标准，两者联合应用的诊断敏感性、准确率及阴性预测值均高于单独诊断，差异均有统计学意义（均P<0.05）；特异性及阳性预测值与VTIQ 相当，高于CDFI。见表4。

表4 CDFI、VTIQ单独及两者联合应用对腕关节活动性滑膜炎的诊断效能比较 %

五、一致性分析

CDFI、VTIQ 单独及两者联合应用在评估RA 患者滑膜活动性方面与DAS 28 评分均有较好的一致性（Kappa=0.561、0.628、0.718）。

讨论

近年来，我国RA 发病率呈现逐年上升趋势，且发病年龄趋于年轻化，不规范的治疗常会延误病情，导致不可逆的关节破坏，严重影响患者的生活质量［11］。评价RA 患者滑膜活动性在疾病治疗过程中尤为重要，目前临床普遍使用DAS 28 评分进行评价，但操作相对繁琐，且易受患者主观因素影响，并不能完全客观地反映RA 患者的真实情况［12］。如何简便、客观、有效地评价RA 患者滑膜活动性是临床面临的难题。随着影像技术的不断发展，超声因在评价RA 患者滑膜病变方面优势明显而受到临床重视，其在RA 患者的早期诊断、病情监测及疗效评价等方面为临床提供了可靠依据，对避免患者疾病持续及关节畸形的发生具有重要意义［13］。

RA 的基本病理改变为滑膜炎症细胞浸润及血管翳形成，而滑膜内新生血管与疾病活动性有关，因此检测滑膜内新生血管数量并评价其活动性至关重要。本研究64 个腕关节滑膜中有71.88%检出血流信号，且活动组的血流信号检出率明显高于缓解组，在滑膜CDFI 血流分级方面，活动组也高于缓解组，差异均有统计学意义（均P<0.05），与国内外研究［14-15］结果一致。表明不同活动性的滑膜内新生血管数量不同，即滑膜活动性越高，则其内新生血管数量越多，血流信号越丰富，血流分级也越高。Andersen 等［16］通过穿刺活检进一步证实RA 滑膜内彩色多普勒血流信号与滑膜的炎症活动程度相关。本研究结果还发现CDFI 在评价滑膜活动性方面与DAS 28 评分有较好的一致性（Kappa=0.561），进一步证实CDFI 在评价滑膜活动性方面有一定的应用价值。

VTIQ是新一代剪切波弹性成像技术，主要通过测量目标组织的SWV，进而对感兴趣区内组织硬度进行定性及定量分析，组织越软、弹性越好，则SWV 越小；组织越硬、弹性越差，则SWV越大［17］。研究［10］显示RA基本病理演变过程大致分为滑膜炎症期、血管翳形成期及组织纤维化期，不同病理时期的滑膜血管化及纤维化程度不同，因此滑膜组织的硬度可能存在差异。本研究结果显示，活动组滑膜SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 均高于缓解组，差异均有统计学意义（均P<0.05），与张艳等［18］研究结果一致。表明不同活动性滑膜的组织硬度不同，且处于活动期的滑膜组织硬度更大。研究［19-20］表明，滑膜衬里下层的细胞增生及纤维化程度与疾病活动性有关，活动期时滑膜大量炎性细胞浸润、血管翳形成，滑膜内成纤维样细胞被激活，导致滑膜衬里下层纤维组织形成，使滑膜纤维化程度增加，滑膜变硬。本研究通过ROC 曲线分析VTIQ 各参数对腕关节滑膜活动性的诊断效能，结果显示SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 对应的曲线下面积分别为0.758、0.741、0.847、0.659，其中以SWVmean 的诊断效能最高，分析原因为：由于滑膜炎是一种慢性炎症，滑膜病变内有活性及无活性的组织常同时存在，因此代表滑膜不同区域的SWVmean更能反映整个滑膜病变的活动性。

CDFI 及VTIQ 虽均可用于评价滑膜活动性，但CDFI对滑膜内的低速血流显示欠佳，可能低估滑膜的活动性；而VTIQ 无法直接显示滑膜内血流，仅可通过滑膜硬度间接评价，因此两者对滑膜活动性评价均存在不足。本研究将两者联合应用以评价RA 患者活动性滑膜炎，并与评估滑膜活动性的金标准DAS 28评分进行一致性分析，结果发现两者联合应用的Kappa值（0.718）明显高于单独应用（0.561、0.628），且诊断敏感性、准确率及阴性预测值均高于单独诊断（均P<0.05），特异性及阳性预测值与VTIQ 相当，高于CDFI。表明两者联合应用可在一定程度上相互弥补，明显提高活动性滑膜炎的检出率，临床应用价值更高。

本研究的局限性：①由于SWV 测量取样框固定，对小于取样框的滑膜无法测量；②滑膜有积液及钙化时，会影响SWV 测值的准确性；③不同深度滑膜SWV是否有差异及腕骨是否影响SWV 测值仍需进一步研究；④纳入病例数较少，且仅对腕关节进行研究，有待今后进行多关节大样本的综合评估。

综上所述，CDFI及VTIQ 均可用于评价RA患者腕关节滑膜活动性，两者联合应用可明显提高诊断效能，为临床病情监测及疗效评价提供科学指导。