朱 云，涂舒涵，解秀娟，关 红

1.大连医科大学附属第二医院，辽宁116023；2.大连医科大学附属第三医院

《中国心血管健康与疾病报道2020》概要[1]指出，心血管病现患人数为3.30亿，在居民死亡率构成比中高居榜首，每5例死亡人数中就有2例死于心血管疾病。有研究证实，居家心脏康复(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)可以减少病人的心血管病事件、全因死亡率，对心血管病危险因素产生积极影响，能够调动病人康复治疗积极性，降低再住院率和提高生活质量[2-3]。国外对居家心脏康复研究较早，欧美国家从20世纪90年代就开始探索居家心脏康复模式对心血管病预后的疗效，而国内对居家心脏康复的研究尚处于起步探索阶段，发展相对缓慢。本研究旨在运用态势分析法，对国内开展居家心脏康复进行综合评估与分析，并提出针对性的对策建议，以期为促进国内居家心脏康复的发展提供参考。

1 研究背景概述

1.1 居家心脏康复

居家心脏康复是一种系统、全面和个性化的以家庭为基础的心脏康复，主要或完全在传统心脏康复中心之外场所进行，如社区、家庭、健康俱乐部、公园等，内容包括医疗评估、运动锻炼、心血管危险因素的修正、病人健康教育和不良行为改变/咨询，是实现心血管病病人的康复和二级预防的有效综合服务模式[4]。居家心脏康复能有效克服以康复中心为基础的心脏康复(Centre-Based Cardiac Rehabilitation，CBCR)的病人因路程远、工作时间冲突、交通不便等原因导致的康复依从性低[5]。专业医务人员采用多种信息化方式为病人提供健康咨询、饮食、用药及运动监督的随访管理加上病人的自我管理实现居家心脏康复。欧洲心血管病预防指南[6]指出，居家心脏康复模式有望增加心脏康复(CR)病人的参与度并促进不良行为改变，给不能或不愿参加康复中心的病人提供合适的替代选择，且在国内外疫情常态化的背景下，居家心脏康复成为心血管病病人心脏康复的最佳替代模式。

1.2 态势分析法(又称SWOT分析)

1982年由美国管理学教授韦克里最早提出，SWOT即优势 (strengths，S)、劣势(weaknesses，W)、机遇(opportunities，O)和威胁(threats，T)的缩写，其能全面、系统考虑内外部的环境变量并对内部的优势、劣势及外部的机遇、威胁4个方面进行交叉匹配分析，根据不同的匹配模式进行最佳的、科学的选择和决策[7-8]。态势分析最早广泛应用在战略研究中，近几年逐渐应用于医疗卫生领域[9-10]。

2 居家心脏康复的态势

2.1 居家心脏康复的优势分析

2.1.1 增加病人的参与度，提高病人的康复依从性

CBCR的康复效果往往无法长期保持，而基于多种信息化的家庭康复可作为CBCR的有效替代方案。国内外多项研究显示，居家心脏康复可显著提高病人康复的依从性及参与度，在比较居家心脏康复与CBCR的Cochrane综述中，居家心脏康复与CBCR在改善心血管疾病病人的心脏事件、运动能力和健康相关生活质量方面没有显著差异[11]。有研究比较基于智能手机的居家心脏康复与传统 CBCR病人的效果，在基于智能手机的居家心脏康复组中，医务人员定期通过智能手机对病人实施康复运动督导及健康教育服务，病人在家中或社区康复运动，结果表明，与CBCR相比，基于智能手机的居家心脏康复具有更高的依从性(94%和 68%)和完成率(80% 和47%)[5]。Kraal等[12]对进入心脏康复阶段低至中度心脏病风险的90例病人随机分配进行3个月的远程监控指导家庭康复和康复中心康复，结果显示两组病人的康复依从性、身体活动水平、健康相关生活质量等在出院时和出院后1年随访时都有所改善，两组差异无统计学意义，但是居家心脏康复组病人满意度更高。因此，基于多种信息化的居家心脏康复不仅满足慢性病延续性护理的要求，同时与病人的日常生活紧密结合，关注病人的需求和喜好，提高了病人的依从性、参与度及满意度。

2.1.2 减低病人的康复费用负担

居家心脏康复与CBCR医疗费用负担不同，居家心脏康复的费用主要是医疗设备费用、咨询培训费用等，而CBCR主要是病人的再入院费用、交通费、工作时间成本等[13]。有研究表明，心脏康复的费用会影响病人康复的依从性[14]，而居家心脏康复比CBCR具有更低的社会成本及更高的成本效益[12-13,15]。也有研究显示，两者的费用差异无统计学意义[16]，但是在长期的康复过程中，居家心脏康复可以通过分摊仪器设备的费用来降低花费，且超过50%的病人更愿意选择居家心脏康复[17]。国外多个国家如澳大利亚、加拿大、英国等已经将居家心脏康复的费用纳入医疗保险[4]，而国内对居家心脏康复的费用尚无医保政策的支持。且国内尚缺乏居家心脏康复与CBCR成本效益的相关研究。

2.1.3 减轻心脏康复专科护士紧缺的压力

1980年心脏康复引入国内，但心脏康复护理的发展尚处于探索阶段，心脏康复专科护士的培养机制不健全、培训方案缺乏系统性、培训内容缺乏针对性、尚无统一准入资格认定标准且对从事心血管或心脏康复工作的临床护士缺乏专业系统及规范化的理论及技能培训[18]。专科护士的不足无法满足国内心血管病病人对CBCR的要求，而居家心脏康复可通过信息化的远程平台实现，一定程度上缓解了专科护士紧缺的压力，提高公共资源的利用率。

2.2 居家心脏康复的劣势

2.2.1 病人对居家心脏康复知识知晓率及电子健康素养低

有研究报道，病人对心脏康复的知信行水平较低，特别是文化程度低、运动恐惧高、自我感受负担重的病人[19-20]。病人在进行居家心脏康复时通过信息化的电子设备、移动医疗设备等监测相关生理指标及健康状况，监测的数据通过远程传输给专业医务人员，当指标数值趋于异常时，能够为医务人员及病人提供早期的预警，对病人的安全也起到了一定的监护作用，病人也可通过信息化的平台与医护人员沟通交流，而心血管病病人的电子健康素养处于低分段水平[21]，对自身的监控和管理等存在一定的障碍。目前，国内对心血管病/心脏康复病人电子健康素养的研究较少，未来可开展相关的研究，针对不同的情况，进行特异性电子健康干预。

2.2.2 信息化、移动医疗等康复设备及费用

国内对居家心脏康复的费用尚无统一的收费标准，也尚未纳入医保范围，居家心脏康复仪器设备的费用一定程度上限制了居家心脏康复大范围、迅速地发展。目前有学者开发了多种手机端APP如“同心管家”“心护士”“心脏康复”等，但各类APP的质量参差不齐，尚缺乏对各类APP质量的对比评价与研究。

2.2.3 居家心脏康复的局限性

与CBCR相比，居家心脏康复缺乏同伴支持和医患面对面互动。一项通过比较电话咨询与面对面咨询对抑郁症病人认知行为治疗疗效的研究发现，与面对面咨询组相比，电话治疗组在治疗18周后抑郁症有相似的改善，并且依从性得到改善，而在6个月时，接受面对面咨询的病人比电话组的病人更有可能保持治疗效果[22]。居家心脏康复是一项长期的康复服务，需要病人长时间的坚持。未来可开展居家心脏康复的同伴支持教育，提高病人自我管理效能，维持居家心脏康复的长期效果。

2.3 居家心脏康复的机遇

2.3.1 多元化的信息技术助力居家心脏康复

随着信息化迅速发展及互联网设备的普及，信息化的医疗护理服务模式不断地创新和变革[23]。居家心脏康复也迎来了新的机遇与挑战，基于移动医疗、智能手机、远程医疗平台、虚拟技术、心脏康复APP、电子邮件提醒等的居家心脏康复受到病人的青睐[22,24-27]。医务人员可通过信息化平台监督病人的康复运动、饮食及用药等，为病人提供个性化的康复服务，同时信息化的平台突破了时间及空间的限制，发挥了优质医疗资源的辐射及带动作用。

2.3.2 国家政策支持发展居家心脏康复

2021年，国家卫生健康委员会发布《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，要求完善康复医疗服务的网络，形成上下级联动，根据分级诊疗要求按需为病人提供康复医疗服务，借助医联体、“互联网+”等平台，以基层医疗机构为依托，鼓励并积极开展社区和居家康复医疗服务。此外加强康复医疗人员的培养及康复相关器材的投入等举措为居家心脏康复的发展提供了更多的机遇。

2.3.3 心血管病病人逐渐增加，推行居家心脏康复势在必行

国内心血管病病人数逐年增加，据估计1亿人口中仅13.2所医院能开展心脏康复，并且开展心脏康复的医院主要分布在城市，郊区和农村开展的较少[1]，而心血管病的死亡率农村高于城市，鉴于此，发展居家心脏康复成为满足广大心血管疾病病人的心脏康复的最佳替代选择。

2.4 居家心脏康复的威胁

2.4.1 居家心脏康复的质量难以保证

国家虽然已经出台了发展居家心脏康复的相关政策或意见，但目前还处于探索阶段，对病人使用相关仪器设备的准确性的评估、所上传数据的真实性等，及康复的过程缺乏有效的监督机制和质量控制体系，导致病人居家心脏康复的质量难以保证。

2.4.2 法律法规等政策不完善

居家心脏康复目前处于起步阶段，缺乏居家心脏康复相关的法律法规，缺乏相关医疗保险政策的支持。此外指导居家心脏康复的医务人员多为康复中心或社区的医务人员，缺乏对医务人员和病人的责权义务、风险承担、利益保障等制度。因此居家心脏康复的发展还需面对更大的挑战。

2.4.3 病人及其主要照顾者的应急预案培训不足

CBCR是医务人员面对面指导，而居家心脏康复是病人独自在非临床环境中进行康复，当病人发生突发意外事件时，医务人员无法第一时间对病人进行施救，所以对病人及家庭主要照顾者进行相关急救知识的培训至关重要。此外也可通过设置报警系统，就近的医务人员能第一时间对病人进行施救，但是此过程缺乏相关制度和政策的保障。

3 居家心脏康复的对策与建议

3.1 建立健全居家心脏康复相关法律法规、监督机制及质量评价标准

缺乏相关法律法规、监督机制及康复的质量评价标准来保障居家心脏康复的实施。首先应严格居家心脏康复病人的准入标准。目前国内指南[28]建议：纳入低到中度风险的病人，高风险的病人建议在心脏康复中心进行。其次对指导病人居家心脏康复的医务人员的资质进行严格的审查及定期的考核；医务人员根据病人的实际情况制定个性化的康复评估及服务，建立并严格质量评价标准。

3.2 发展心血管专科人员，提高病人及其主要照顾者居家心脏康复的知信行水平

目前缺乏心脏康复专业学科的建设，心脏康复医务人员主要来自心血管专科的医生、护士及康复治疗师，缺乏心脏康复统一培训学习的相关质量评价标准。发展居家心脏康复需大力发展心血管专科的医务人员，合理配备人力资源，加强心脏康复的相关知识及技能的培训，建立完善心脏康复质量评价标准。此外，加强居家心脏康复病人及主要照顾者居家心脏康复的知识、技能、应急预案等培训也至关重要。

3.3 不断完善居家心脏康复的仪器设备价格及康复费用报销制度

居家心脏康复的仪器设备及费用问题能否解决直接关系到该项服务能否顺利推行。鉴于此，应在居家心脏康复的器材上加大投入力度。将居家心脏康复纳入慢性病的延续性服务管理，稳步推进居家心脏康复的可持续发展。

4 小结

基于国内心血管病病人数的不断增加、康复治疗中心数量少及病人参与度低等问题，迫切发展和推进居家心脏康复。居家心脏康复面临诸多的挑战，诸如缺乏专业人员、质量评价标准、相关法律法规以及仪器设备费用等问题导致居家心脏康复的发展缓慢且缺乏长期康复效果的保障。未来需大力支持、鼓励居家心脏康复的发展，为广大心血管病病人提供便捷、长期的居家心脏康复服务。