付鹿侠，王爱平

中国医科大学附属第一医院,辽宁110001

人口老龄化是21世纪人类社会面临的一大难题,也是我国新时代社会主义现代化建设时期的基本国情。第七次全国人口普查结果显示,我国60岁及以上老年人口达2.64亿人,占总人口的18.70%,其中65岁及以上人口为1.91亿人,占总人口的13.50%,老龄化形势严峻[1]。国家应对人口老龄化战略研究总课题组预测指出，2024年我国老龄化水平将超过20%,2039年达到30%,2053年增至34.9%,相应老年人口的数量将达到4.87亿之多[2]。随着年龄的增长,人体各部位的机能退化,与年龄相关的视力障碍问题也随之增加。2019年世界卫生组织(WHO)发布的全球视力状况报道数据显示,全球超过22亿人失明或存在视力障碍[3]。而我国每年新增低视力人数约135万人,新增盲人数量约45万人,其中65岁以上视力障碍老人约占低视力人数的77%[4]。视觉是人类进行正常日常活动的重要感官系统,人类80%的信息由视觉获得[5]。因此,视力障碍将会显著降低老年人的自我护理能力,导致老年人难以从事日常的生活活动、工作以及维持正常社会关系,进而将严重影响老年人的身心健康和生活质量,同时也将增加家庭及社会的压力,引发一系列的社会问题[6-11]。事实上,明确视力障碍老年人的自我护理能力,积极采取有效的干预措施提升其自我护理能力水平,是科研人员和一线临床工作者亟须解决的民生健康问题。基于此,本研究从概念、评估工具、影响因素以及干预措施等方面对视力障碍老年人自我护理能力的研究现状进行梳理和总结,以期为构建视力障碍老人自我护理能力提升方案提供科学建议和参考。

1 视力障碍和自我护理能力的概念

视力障碍是指由于各种原因导致双眼视力低下或视野缩小,通过各种药物、手术及其他疗法而不能恢复视功能者(或暂时不能通过上述疗法恢复视功能者),以致不能进行一般人所能从事的工作、学习或其他活动。视力障碍病人包括低视力和盲两种,视力低于0.3称为低视力；视力低于0.05或视野小于10度称为盲[12]。老年人常见的视力障碍疾病的诱因主要包括青光眼、白内障、老年性黄斑病变、糖尿病性视网膜病变等,其中糖尿病性视网膜病变是导致老年人失明的主要疾病因素[13]。

自我护理的概念最早由多罗西娅·奥瑞姆于1956年提出,并于1971年提出了自我护理模式。自我护理理论认为个体本身是进行自我护理活动的主体,是个体为了维持自身的健康所采取的一系列连续的、具体的、有意识的照顾性行为。自我护理可以通过学习或在他人的指导、帮助下完成[14]。自我护理能力是指个体从事自我护理活动或自我照顾的能力,即维持机体健康或良好的状态、自己照顾自己的能力,这也是目前最为广泛接纳的定义。这种能力的大小受年龄、生活经历、文化程度、健康水平及可利用的外部条件的影响[15]。

2 视力障碍老年人自我护理能力测评工具

2.1 普适性测评工具

2.1.1 自我护理能力测定量表(the Exercise of Self-care Agency Scale,ESCA)

ESCA由Kearney等[16]于1979年研制。由4个维度、43个条目组成。量表采用Likert 5级评分,总得分为0～172分,得分越高表示个体自我护理能力越好。Wang等[17]于2000年对ESCA量表进行汉化及信效度检测,得出该量表Cronbach′s α系数为0.86～0.92,内容效度指数(CVI)为1.0,量表信效度良好。

2.1.2 修正版自我护理能力评估量表(the Appraisal of Self-Care Agency-Revised Scale,ASAS-R)

ASAS-R是美国堪萨斯大学护理学院Sousa等[18]以Orem自我护理理论为依据,对自我护理能力评价量表(The Appraisal of Self-Care Agency Scale,ASAS)进行修正之后的版本。ASAS-R由3个维度、15个条目组成。量表采用Likert 5级评分,总分为15～75分,得分越高,表明个体自我护理能力越强。该量表Cronbach′s α系数为0.80～0.89,探索性因子分析累积方差贡献率为61.7%。Guo等[19]于2014年对ASAS-R进行汉化及信效度检验,汉化后的量表的维度及条目数与原量表相同,Cronbach′s α系数为0.79,重测信度0.95,探索性因子分析累积方差贡献率为65.3%,量表信效度良好。

2.1.3 老年人自我护理能力量表(Self-care Ability Scale for the Elderly,SASE)

SASE由Süderhamn等[20]于1996年研制而成。其理论基础为Aristotle提出的潜力理论和Pörn提出的健康适应理论。该量表最初包含53个条目,后经修正形成了结构稳定的17个条目。国内护理学者郭丽娜等[21]将该量表汉化为中文版老年自我护理能力量表(the Chinese Version of SASE,SASE-CHI),并且在社区以及住院老年慢性病病人中进行文化调试和信效度的检验,SASE-CHI量表Cronbach′s α系数为0.82,SASE总Cronbach′s α系数、Guttman分半信度系数和3个维度Cronbach′s α系数为0.70～0.90,各系数均能达到推荐标准,说明其具有良好的内部一致性。为解决SASE-CHI应用局限性问题,2018年郭丽娜等[22]在多个地区对SASE-CHI进行信效度分析,得出该量表的Cronbach′s α系数为0.863,重测信度为0.88,符合推荐指标,表明在一定程度上可广泛应用于我国老年人自我护理能力的评价。

2.2 特异性测评工具

2.2.1 视力障碍评估量表(the Visual Disability Assessment,VDA)

VDA由Pesudovs等[23]于1998年研制而成。VDA由3个维度、18个条目组成。量表采用Likert 4级评分,总分为20～80分,得分越高表示其活动受限程度越高,自我护理能力越低。该量表的Cronbach′s α系数为0.93,重测信度为0.98,校标关联度为0.83,信效度良好。该量表主要用于测量白内障对病人视觉功能的影响和辅助判断白内障手术后的效果。

2.2.2 加权墨尔本低视力ADL指数(the weighted version of the Melbourne Low Vision ADL Index,MLVAIw)

MLVAIw量表由Haymes等[24-25]于2001年对墨尔本低视力ADL指数改编而成,其目的是更准确地测量视力障碍对日常活动能力的影响情况及干预后的康复效果。MLVAIw由3个维度、25个条目组成,采用Likert 5级评分(0～4分),总分为0～100分,得分越高表明其自我护理能力越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.94,内部一致性信度为0.88。

2.2.3 视功能生活质量量表(Vision Activities Questionnaire,VAQ)

VAQ是由印度Aravind眼科医院依据VAQ问卷和现有生活质量问卷研制的适应发展中国家国情和文化的量表。VAQ量表包含2个子量表：量表1是视功能量表,用来测量视力特异性的生存质量状态,共有13个条目；量表2是生活质量量表,用来测量包含自理、心理、活动、社交等在内的总体生活质量状态,共有12个条目。量表采用Likert 4级评分,得分越高,说明病人主观视功能和生活质量状态越好[26]。Fletcher等[26]对此量表的信度和效度进行了分析,结果显示,视功能量表Cronbach′s α系数为0.92,条目相关性为0.41～0.79；生活质量量表Cronbach′s α系数为0.93,条目相关性为0.56～0.80,说明量表具有较高的信度。此外,通过回归分析发现视力是决定视功能、生活质量得分的主要因素,说明测量结果准确,证明了该量表具有较高的效度。陈春妹等[27]将其与ESCA联合使用,用以测量糖尿病视网膜病变病人护理体系对病人自我护理能力、生活质量的干预效果。

3 视力障碍老年人自我护理能力影响因素

研究表明,个体执行自我护理的能力会受到自身状态、动机、自护知识储备和外部条件的影响,个体的自我护理能力不单单指个体本身执行自我护理的能力,还应包括个体利用社会资源促进健康的能力,简言之，就是个体通过利用内、外部资源来维持自身健康或良好状态的能力[28-29]。因此,视力障碍老年人的自我护理能力主要受以下因素影响。

3.1 人口统计学因素

3.1.1 年龄

年龄所导致的视功能衰退和视力损害是生理老化的正常现象,是不可避免的。一方面,年龄越大视力障碍的发生率越高[30-31]；另一方面,个体年龄越大其自我护理能力越低,加上视功能和认知功能的下降,其自我护理能力进一步弱化[32]。因此,在医疗护理过程中应更加关注视力障碍老年人的自我护理能力需求。

3.1.2 文化程度

杨蕾等[33]的一项针对442例老年慢性病病人的自我护理能力的横断面调查结果显示,文化程度较高的病人由于具备更多的医学知识,对疾病有更深的认知,能够更加积极主动地配合和执行医护人员制定的护理方案,其自我护理能力也比文化程度较低的病人更强。这可能与文化程度高的病人能够更好地学习疾病管理知识、掌握自我护理技能有关。

3.2 疾病相关因素

3.2.1 疾病知识水平

视力障碍老年人更难发现和理解健康信息,以老年糖尿病视网膜病变病人为例,因没有意识到糖尿病视网膜病变会导致失明、并发白内障和黄斑变性等并发症,进而轻视了对眼部疾病的护理,这种错误认知是导致其自我护理能力差的一个关键因素[34-35]。事实上,病人的疾病知识水平将直接影响病人的疾病认知、治疗态度和学习护理技术的主动性,病人的疾病知识水平越高,相关护理技术掌握得越好,就有更好的自我护理能力。提示医护人员可以从提升病人的疾病知识水平入手,从而提升病人的自我护理能力。

3.2.2 疾病严重程度

O′Conor等[36-37]的研究表明,病人的视功能与其自我护理能力呈正相关,且视力障碍老年人在用药方面比视力正常老年人更加需要帮助,视力障碍老年人存在的难以阅读药品标签及说明书、难以准确滴入眼药水、药物用量错误风险增加等问题是导致其在用药方面自我护理能力较差的主要原因。除了对用药护理能力的影响,视力障碍也在一定程度上限制了老年人日常活动能力。研究表明,视力障碍老年人跌倒及骨折的发生率要高于同龄视力正常老年人,对跌倒的恐惧致使视力障碍老年人从事自我护理的活动受限[38-39]。这提示医护人员和家属,除了为视力障碍老年人提供疾病护理技术支持和帮助外,还应为其提供安全的生活环境,从而最大限度地促使视力障碍老年人进行自我护理活动。

3.3 心理因素

3.3.1 抑郁

抑郁症状是残障人士最常见的心理健康问题,抑郁情绪严重影响视力障碍老年人的心理健康[40]。研究表明视力障碍老年人中有1/3的病人存在显著临床意义的抑郁症状[41]。2013年,中国健康与养老的一项流行病学调查结果显示,我国中老年视力障碍人群抑郁症状总体检出率高达45.6%,其中女性高于男性,农村高于城市,低收入者及同时患有其他慢性疾病的中老年人抑郁症状更加明显[42]。

3.3.2 自我效能

视力障碍病人的自我效能感是指病人学习应对视力障碍残疾的知识、技能以及克服障碍的行为能力的信念。研究表明,自我效能的提高可以改善老年视力障碍病人的自我护理能力,自我效能的提高促使病人在面对困难时更愿意采取积极的应对方式,更愿意主动地进行自我护理,生活质量也随之提高[43-45]。

3.4 社会因素

家庭是构成社会支持的重要组成部分,是视力障碍老年人进行生命活动的重要场所,家庭支持可以提高视力障碍人群的残障接受度,是视力障碍老年人提升自我护理能力、提高生活质量的重要前提[46-47]。Nastasi[48]对4例视力障碍老年人进行了访谈调查,结果显示视力障碍老年人认为家庭支持可以帮助他们塑造重返社会的信心、动机与能力,是提升他们社会参与度的重要因素,良好的社会支持促使他们更愿意利用自己的残余视力提升其自我照护能力。

4 提高视力障碍老年人自我护理能力的干预措施

虽然已有学者开展视力障碍老年人自我护理能力的干预措施的研究,但是相关研究仍处于起步阶段,并且所提出的干预措施的有效性也不尽相同[49-50],现将效果较好的认知行为干预和技能训练干预措施进行简要概述：

4.1 认知行为干预

有文献报道，认知行为干预措施主要包括医护协同管理式健康教育、强化式健康教育和个性化健康教育。陈金珍[51]将Orem自我护理理论与医护团队合作相结合,对62例老年增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切割术病人的自我护理能力进行干预。结果显示,由医生进行眼科检查、指导用眼卫生及正确滴眼药水的方法,护士负责康复宣教、定期随访的医护协同管理模式更有益于病人自我护理能力的提升,且随着干预时间的延长,病人的自我护理能力也不断增强。杜蓉冰等[52]以160例2型老年糖尿病视网膜病病人为研究对象,各选取80例病人，分别对其进行常规糖尿病视网膜病变管理护理和采用多学科糖尿病照护团队协同延续护理,结果表明多学科糖尿病照护团队协同延续护理模式可显著提升病人的自我护理能力和遵医行为。杨红[53]采用强化式健康教育方式,将疾病知识、日常生活、心理及用药系统性地结合起来,能增强病人的疾病认知,树立病人战胜疾病的信念,提升病人自我护理的意愿和能力,更有利于稳定病人的病情和保护视功能。马素香等[54]对72例老年青光眼病人进行一系列的个性化健康指导,促使病人对疾病有更全面的认识和了解,进而更加高效地提升了病人的自我保健意识和自我护理能力。

4.2 技能训练干预

曾玉等[55]采用视觉训练与生活技能训练相结合的方式,对视力障碍病人进行综合性的技能训练,主要包括助视器的使用、日常生活活动内容训练、行走训练等。技能训练分为4个阶段循序渐进进行,历时4周：第1周进行助视器的使用训练；第2周训练日常生活自理能力；第3周训练行走移动能力；第4周进行反馈和考核,确保病人及家属正确掌握训练内容。结果显示,把视觉训练与日常生活相结合的方式更易激发病人的学习兴趣,更易于病人掌握培训内容,在提升病人自我护理能力的同时也提高了病人的自我效能和生活质量。张生凤[56]在对112例老年糖尿病视网膜病变病人进行专项技能训练的同时,辅以心理指导,得出专项干预可有效降低老年糖尿病视网膜病变病人血糖水平,改善其自我护理能力及生活质量。

5 小结

随着自我护理研究的深入,其内涵已经拓展到个人、家庭和社区等各个方面,国内学者已逐步开展针对不同疾病病人的自我护理能力研究。视力障碍人群作为一个特殊的弱势群体,国内仍缺乏成熟、通用的针对其自我护理能力的测评工具,尤其是适用于视力障碍老年人的专用量表。此外,部分影响视力障碍老年人自我护理能力的因素尚存在争议,关于视力障碍老年人自我护理能力的干预措施研究仍处于起步阶段,干预方式较少,干预效果也有待于进一步验证。因此,建议借鉴国外的相关研究成果,在引进和改良国外测评工具的基础上,研制开发符合我国社会环境和文化特征的视力障碍老年人自我护理能力测评工具,从生理、心理、社会等层面进一步探讨视力障碍老年人自我护理能力的影响因素,并开展针对性的干预研究,制定更高效的个体化自我护理能力干预方案,从而提高我国视力障碍老年人自我护理能力和生活质量。