王 燕

(山东省东营市广饶县人民医院,山东 东营 257300)

缺血性脑卒中起病较急骤,主要病理特征为局灶性的神经功能缺失,症见不同严重程度的半身不遂、偏身麻木和口眼斜,或伴昏迷、失语等,是危害中老年人身体健康的多发病及常见病[1]。60%～70%的缺血性脑卒中患者经抢救治疗后可恢复神志,但常伴有不同程度的后遗症[2]。目前,西医治疗缺血性脑卒中主要采用超早期溶栓及神经保护药物治疗,但超早期溶栓治疗具有严格的时间窗限制及出血风险。中医认为,脑卒中病机特点是气血瘀滞,脉络瘀阻。桃核承气汤为中医传统理血剂,具有泄热逐瘀功效,对重症急性胰腺炎、子宫内膜异位症等疾病均有较好的效果[3-4]。本研究采用桃核承气汤联合注射用阿替普酶治疗缺血性脑卒中,并分析其对患者认知功能、血清炎症因子及血液流变学的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年12月广饶县人民医院收治的96例缺血性脑卒中患者,采用抽签法随机分为对照组与观察组,每组48例。对照组男26例,女22例;年龄41～83岁,平均(58.19±5.73)岁;体质量35～104 kg,平均(57.26±17.34)kg;基础疾病:高血压病28例,冠心病11例,高脂血症25例,糖尿病5例。观察组男25例,女23例;年龄41～83岁,平均(57.43±6.89)岁;体质量35～104 kg,平均(57.34±18.89)kg;基础疾病:高血压病29例,冠心病11例,高脂血症24例,糖尿病6例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理审查号:2019025)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断符合«中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014»中的诊断标准:急性起病;局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时);排除非血管性病因;脑CT/MRI排除脑出血[5]。②中医诊断符合«中西医结合脑病诊疗学»中风痰瘀阻型脑梗死的诊断标准[6]。主症:口舌斜,半身不遂,舌强语謇或失语,神志昏蒙,肢体麻木。舌脉象:舌紫暗,苔滑腻,脉弦滑。具备主症两项以上,急性发病,结合舌、脉、诱因、先兆、年龄等因素可明确诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;发病时间＜4.5 h;未出现昏迷等严重意识障碍;初次发病;患者及其家属自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 动静脉畸形、颅内动脉瘤、颅内肿瘤患者;存在出血倾向者;使用其他改善认知功能障碍药物的患者;近3个月内有脑外伤史或急性心肌梗死病史者;既往有出血性脑梗死和颅内出血病史者;合并精神疾病者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗 两组患者均给予常规治疗,包括保护脑组织、稳定血压、维持水和电解质平衡等。

2.2 对照组 给予注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG,国药准字S20020034,50 mg/支)静脉溶栓治疗,给药剂量为0.9 mg/kg,总给药剂量＜50 mg,先静脉注射10%,再将剩余的90%持续静脉泵入,在60 min内泵完。共给药1次。

2.3 观察组 在对照组治疗基础上加服桃核承气汤。方药组成:桂枝6 g,甘草片6 g,大黄10 g,芒硝6 g,桃仁12 g。随症加减:气虚者,去芒硝,加人参片9 g(另煎);痰盛者,加法半夏9 g;腹胀者,加厚朴9 g。常规水煎2次,取药汁200 m L,口服或鼻饲给药,早晚各1次。共给药2周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分[7]。MoCA量表包括命名评分、视空间评分、注意力评分、构象思维评分、语言评分、定向力评分、记忆力评分,总评分为30分。MoCA评分≥26分表明患者认知功能正常。②血清炎症因子水平。分别于治疗前后抽取上肢静脉血3 mL,用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-8(IL-8)水平,试剂盒均购自上海一研生物公司。③血液流变学指标。包括红细胞比容、全血高切黏度、血浆黏度和全血低切黏度。

3.2 疗效评定标准 基本治愈:美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分降低＞90%;显效:45%＜NIHSS评分降低≤90%;有效:17%＜NIHSS评分降低≤45%;无效:NIHSS评分降低≤17%;恶化:NIHSS评分升高。总有效率＝(基本治愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为93.75%(45/48),高于对照组的52.08(25/48),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组缺血性脑卒中患者临床疗效比较[例(%)]

(2)MoCA量表评分比较 治疗前,两组患者MoCA量表各项评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者命名评分、视空间评分、注意力评分、构象思维评分、语言评分、定向力评分、记忆力评分及总分均高于治疗前,且观察组均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组缺血性脑卒中患者治疗前后蒙特利尔认知评估量表评分比较(分,±s)

表2 两组缺血性脑卒中患者治疗前后蒙特利尔认知评估量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 命名评分 视空间评分 注意力评分 构象思维评分 语言评分 定向力评分 记忆力评分 总分观察组 48 治疗前 2.12±0.58 2.45±1.07 3.07±0.68 1.07±0.42 1.63±0.59 4.47±1.13 1.68±0.47 18.27±2.38治疗后 2.98±0.73△▲ 3.89±1.42△▲ 4.43±1.27△▲ 2.53±0.87△▲ 2.95±1.17△▲ 5.95±1.38△▲ 3.13±0.75△▲ 25.49±3.32△▲对照组 48 治疗前 2.13±0.59 2.42±1.13 3.12±0.65 1.09±0.48 1.65±0.57 4.48±1.12 1.69±0.48 18.49±2.36治疗后 2.47±0.62△ 3.07±1.34△ 3.79±1.08△ 1.73±0.46△ 2.24±0.61△ 5.14±1.27△ 2.37±0.62△ 22.57±3.43△

(3)血清炎症因子水平比较 治疗前,两组患者血清炎症因子水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者IL-6、TNF-α和IL-8水平均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组缺血性脑卒中患者治疗前后血清炎症因子水平比较(pg/m L,±s)

表3 两组缺血性脑卒中患者治疗前后血清炎症因子水平比较(pg/m L,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 白细胞介素-6 肿瘤坏死因子-α 白细胞介素-8观察组 48 治疗前 18.31±2.46 29.14±5.28 24.89±2.37治疗后 4.36±1.17△▲ 10.26±1.07△▲ 12.36±1.14△▲对照组 48 治疗前 18.29±2.74 38.72±4.36 25.63±2.46治疗后 9.13±1.25△ 15.13±2.24△ 17.13±1.92△

(4)血液流变学指标比较 治疗前,两组患者血液流变学指标比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者红细胞比容、全血高切黏度、血浆黏度和全血低切黏度均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组缺血性脑卒中患者治疗前后血液流变学指标比较(±s)

表4 两组缺血性脑卒中患者治疗前后血液流变学指标比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 红细胞比容(%) 全血高切黏度(mPa·s)观察组 48 治疗前 0.64±0.15 5.80±1.34治疗后 0.36±0.03△▲ 4.73±0.45△▲对照组 48 治疗前 0.62±0.13 5.79±1.33治疗后 0.49±0.08△ 5.31±0.69△组别 例数 时间 血浆黏度(mPa·s)全血低切黏度(mPa·s)观察组 48 治疗前 1.79±0.42 13.29±2.56治疗后 1.49±0.12△▲ 9.34±1.19△▲对照组 48 治疗前 1.80±0.43 13.27±2.35治疗后 1.65±0.27△ 11.13±1.75△

4 讨论

缺血性脑卒中的发病机制复杂,与能量耗竭、兴奋性中毒、神经炎症、神经细胞凋亡、再灌注损伤、氧化应激等有关[8]。西医治疗该病以药物溶栓、抗血小板聚集及抗凝血治疗为主[9]。阿替普酶是临床治疗缺血性脑卒中的常用药物,研究表明应用阿替普酶溶栓治疗的时间越早,疗效越好、越安全[10]。但由于阿替普酶的治疗时间窗狭窄,临床应用受到限制[11]。

中医认为,缺血性脑卒中的病因复杂,与情志、劳累、饮食等因素密切相关,病机为机体气虚血瘀、浊毒内蕴、痰热腑实等导致肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑[12]。桃核承气汤具有通腑泄热、活血祛瘀之功,方中桃仁润燥滑肠,破血行瘀;大黄凉血解毒,泻下攻积,逐瘀通经;芒硝清热泻火,泻下软坚;桂枝温经通脉,发汗解肌,散寒止痛,助阳化气;甘草补脾益气,清热解毒,缓和药性。黄育驰等[13]研究发现,加减桃核承气汤可以明显加快出血性脑卒中患者的血肿吸收速度。现代药理学研究表明,桃仁及其提取物具有增加局部血流量、降低血液黏度、改善血液流变学等作用[14]。大黄有效成分大黄酚可改善脑缺血再灌注损伤小鼠的神经功能,增强抗氧化能力[15]。桂枝挥发油在抗炎、抗病毒、抗肿瘤和抗菌等方面具有较好的药理活性[15]。芒硝的主要成分为含水硫酸钠,具有促进肠蠕动、缓解水肿、抗炎等作用[16]。

本研究围绕认知功能、血清炎症细胞水平、血液流变学指标展开。脑卒中患者脑组织局部血流量降低,神经功能退化,认知的结构基础发生改变[17];多数患者伴有不同程度的脑动脉硬化,非脑卒中区域供氧和供血相对不足,由于与情绪、智力、记忆有关的神经细胞对缺血比较敏感,引发认知障碍等一系列症状。炎性反应是造成缺血性脑卒中发病的危险因素,且贯穿缺血性脑卒中发病、发展和转归全过程[18]。IL-8可以对免疫效应细胞产生较强烈的趋化效应,促进免疫效应细胞释放多种生物活性物质[19-20]。IL-6、TNF-α水平升高可增强炎性反应,进而诱发或加重脑卒中[21]。缺血性脑卒中患者全血黏稠度升高,血液流动性下降,易造成血栓形成,血液流变学指标的变化对缺血性脑卒中的诊断和治疗有重要指导意义。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)。治疗后,两组患者命名评分、视空间评分、注意力评分、构象思维评分、语言评分、定向力评分、记忆力评分和总分均高于治疗前(P＜0.05),且观察组均高于对照组(P＜0.05);两组患者IL-6、TNF-α和IL-8水平均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05);两组患者红细胞比容、全血高切黏度、血浆黏度和全血低切黏度均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05),表明桃核承气汤能提高缺血性脑卒中患者的认知功能,减少炎症因子的释放,改善血液流变学指标。本研究与陈源等[22]研究结果一致。

综上所述,桃核承气汤联合注射用阿替普酶能提高缺血性脑卒中患者的认知功能,改善血液流变学指标,降低血清炎症因子水平。但本研究未开展长期随访研究,后续拟进一步对缺血性脑卒中患者进行长期随访,分析其远期疗效。