朱秀芳,程晓昱

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)多见于老年人群,疾病后期可合并多种严重并发症,如心力衰竭、心律不齐等。血脂异常是冠心病的危险因素之一,可造成脂质蛋白在冠状动脉内皮沉积,进而损伤血管内皮细胞,使细胞膜通透性增加,受体功能受损,加速冠状动脉病变进展[1],还能影响经皮冠状动脉介入术治疗预后[2]。血脂异常发病隐匿,波及年龄范围较广,临床须采取积极措施加以干预和预防。中医治未病观念可在早期预防血脂异常的发生,或在其出现早期加以干预[3]。本研究探讨自拟调脂汤联合阿托伐他汀钙片治疗冠心病合并血脂异常的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月安徽中医药大学第一附属医院老年病心内科病房及门诊患者60例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男19例,女11例;年龄68～92岁,平均(82.73±8.03)岁;病程0.3～11年,平均(6.21±2.75)年;合并疾病:高血压病26例,糖尿病10例,心力衰竭1例。观察组男17例,女13例;年龄66～96岁,平均(81.80±9.55)岁;病程1～10年,平均(5.93±2.55)年;合并疾病:高血压病28例,糖尿病12例,心力衰竭2例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合«赫尔辛基宣言»的相关伦理要求。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 ①冠心病诊断标准参考«冠心病合理用药指南(第2版)»制定:根据患者病史及症状、体征,并结合相关检查,有缺血证据或明确的冠状动脉狭窄,即可确诊[4]。②血脂异常诊断标准参考«中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)»制定:5.2 mmol/L≤总胆固醇(TC)＜6.2 mmol/L;3.4 mmol/L≤低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜4.1 mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＜1.0 mmol/L;1.7 mmol/L≤三酰甘油(TG)＜2.3 mmol/L。符合其中1项即可诊断为血脂异常[5]。

(2)中医诊断标准 参考«冠心病痰瘀互结证宏观诊断标准研究»中冠心病痰瘀互结证的诊断标准制定:胸痛位置固定或胸闷胸痛夜间加重,舌质紫暗有瘀斑,口唇紫暗,舌下脉络粗胀或曲张,舌胖边有齿痕,苔白滑,脉濡或滑或涩[6]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄＞65岁;未服用可能影响本研究结果的相关药物;患者及其家属自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 对本研究所用药物存在禁忌证者;依从性差、不能按时服药者;原发性高脂血症者;妊娠期或哺乳期女性;严重心脏疾病及精神病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予阿托伐他汀钙片(Pfizer Ireland Pharmaceuticals,国药准字J20120050,10 mg/片)口服治疗,每次10 mg,每日1次,睡前服用,28 d为1个疗程,连续治疗2个疗程。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上给予自拟降脂汤口服治疗。药物组成:瓜蒌子30 g,瓜蒌皮30 g,酸枣仁30 g,丹参30 g,茯苓10 g,茯神10 g,栀子10 g,穿心莲10 g,茵陈10 g,垂盆草10 g,苦参10 g,黄芪10 g,川楝子10 g,佛手10 g。随证加减用药。以上药物由安徽中医药大学第一附属医院中药房统一煎制,每日1剂,水煎取汁300 mL,早晚分服,28 d为1个疗程,连续治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①血脂水平。分别于治疗前后采集两组患者清晨空腹静脉血5 mL,采用全自动生化分析仪检测两组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平。②中医证候积分。比较两组患者治疗前后中医证候积分,包括胸部憋闷、心悸、头晕、痞满、乏力等症状,积分越高表示症状越严重。③不良反应发生情况。比较两组患者治疗前后血糖及肝、肾功能异常,以及腹泻等不良反应的发生情况。

3.2 疗效评定标准 参考«中药新药临床研究指导原则(试行)»[7]的疗效评定标准。显效:临床症状、体征明显改善,血脂改善水平达到以下任意1项,TC下降≥20%,TG下降≥40%,LDL-C下降≥20%。有效:临床症状、体征好转,血脂改善水平达到以下任意1项,10%≤TC下降＜20%,20%≤TG下降＜40%,10%≤LDL-C下降＜20%。无效:临床症状、体征改善不明显,甚至加重,血脂改善未达到以上水平。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布时以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为90.00%(27/30),高于对照组的80.00%(24/30),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组冠心病合并血脂异常患者临床疗效比较

(2)血脂水平比较 治疗前,两组患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者TC、TG、LDL-C水平均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);两组患者HDL-C水平均高于治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组冠心病合并血脂异常患者治疗前后血脂水平比较(mmol/L)

(3)中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组冠心病合并血脂异常患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

表3 两组冠心病合并血脂异常患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前积分 治疗后积分观察组 30 23.58±1.50 12.60±1.73△▲对照组 30 24.02±1.42 15.47±1.51△

(4)不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率为3.33%(1/30),低于对照组的6.67%(2/30),差异具有统计学意义(P＜0.05)。对照组出现血糖水平升高1例,调整药物并监测患者血糖水平,2周后患者血糖水平恢复正常。两组患者各出现腹泻1例,调整药物及剂量后腹泻症状均缓解。

4 讨论

血脂异常是造成动脉粥样硬化的主要原因之一,是引起冠心病发生、发展的主导因素。研究表明,血清TC、LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇(NHDL-C)和TC/HDL-C水平升高对缺血性心血管病发病具有独立预测作用,将血脂控制在正常水平可以减少人群缺血性心血管病事件发病[8]。随着人们生活方式及饮食结构的改变,血脂异常的发病率逐年升高。研究表明,人群血清胆固醇水平的升高将导致2010—2030年我国心血管病事件约增加920万[5]。阿托伐他汀钙是临床常用的降脂药之一,是3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶(HMG-Co A还原酶)抑制剂,可降低TC、TG、LDL-C水平,提高HDL-C水平,起到降脂、抗动脉硬化、稳定斑块等作用,从而治疗冠心病,但存在肝肾毒性,且存在横纹肌溶解等不良反应[9]。

中医文献中无“血脂异常”的病名记载,通常认为该病病位在肝、脾、肾,与痰、瘀、热密切相关。«素问·五常政大论»曰:“太阴司天,湿气变物,水饮内积,中满不食。”«素问·至真要大论»曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”血脂异常的病因主要与以下因素有关:①饮食不节。因患者平素嗜食肥甘厚味或饮酒过度,导致脾胃运化失调,痰湿内生。②情志失调。脾主运化水谷、水液,脾胃为气机升降之枢纽,主升清降浊,脾在志为思,过度忧思、情志不畅均可致脾胃升降失调,不能运化水液则聚湿成痰;肝主疏泄,有助于脾升胃降,胆为清净之府,贮藏并排泄胆汁,若疏泄失衡,气机逆乱,清浊不分,津结为浊,则浊脂内生。③年龄问题。年老之人脏腑功能减弱,易生痰浊。«素问·上古天真论»云:“八八,天癸竭……肾脏衰。”肾为五脏阴阳之本,肾气衰退,肾水不能克制心火,则出现阴虚内热,火生土,心火过旺必致土弱,脾属土,脾弱则运化无力,湿浊内生,内热化火生痰,遂成本病。

程晓昱教授从事中医药防治心血管疾病工作30余年,其结合多年临床经验,认为冠心病合并血脂异常的病机为痰湿中阻,气滞血瘀,痰瘀互结,治疗上应予以化痰祛湿、调气活血之法,同时重视心肝同治,以及固护患者脾胃,采用自拟调脂汤治疗并随证加减,疗效显著。自拟调脂汤由瓜蒌子、瓜蒌皮、丹参、茯苓、茯神、酸枣仁、栀子、穿心莲、茵陈等中药组成。方中瓜蒌皮、瓜蒌子清热化痰,宽胸散结,共为君药。茯苓健脾宁心,利水消肿,与茯神联合使用,共奏宁心安神、补益心脾之功。丹参活血行气,化瘀除烦,为治疗心血管疾病的常用药。黄芪补气养阳,行滞通痹。酸枣仁味酸,性平,入肝经,主心烦不眠。穿心莲、栀子均可清上焦火,除烦安神,清热解毒。川楝子、佛手疏肝理气而不伤阴。茵陈、垂盆草清热利湿解毒。苦参清热燥湿利尿。心血管疾病患者多伴有焦虑、失眠等症状。心为君主之官,发病多急促、危重,痰血瘀阻心脉则神不守舍,故出现恐慌不安、坐立不宁等症状。程晓昱教授在临床诊疗中善用养心安神、疏肝理气之药,并通过语言疏导患者情志,每获良效。王冬梅等[10]研究表明,瓜蒌皮提取物可下调大鼠血脂指标,对高脂血症所致动脉粥样硬化有明显的保护作用。李梦华等[11]研究表明,丹参、黄芪配伍提取物可以有效调节高脂血症大鼠的血脂水平。茵陈提取物具有抗肝纤维化的作用[12]。林远灿等[13]研究表明,垂盆草提取物总黄酮能够抗肝细胞损伤、促进肝功能恢复,对大鼠实验性肝纤维化有一定的防治作用。张明发等[14]研究表明,苦参碱可以保护缺血再灌注、高血脂等引起的心肌损伤。汪德清等[15]研究表明,黄芪总黄酮能明显降低高脂饲料诱导家兔血浆胆固醇浓度和主动脉壁中胆固醇的沉积,缩小动脉粥样硬化斑块面积,降低内膜/中膜比率。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组(P＜0.05);治疗后,两组患者TC、TG、LDL-C水平均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05);两组患者HDL-C水平均高于治疗前(P＜0.05),且观察组高于对照组(P＜0.05);两组患者中医证候积分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);观察组不良反应发生率低于对照组(P＜0.05),提示采用自拟调脂汤联合阿托伐他汀钙片治疗冠心病合并血脂异常异常疗效确切,可以减轻患者临床症状,改善患者血脂水平,且不良反应较少。本研究样本量少,观察疗程较短,未能进行长期随访,后期将加强此方面的研究。