徐 洲,娄婷婷,张景春,黄建军,刘小刚,王存有,相建良,李建伟

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西省中医院,山西 太原 030012)

腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)又称正中神经卡压综合征,是周围神经病变中较常见的一种单神经病变[1]。目前,对于轻、中度CTS以保守治疗为主,局部封闭、小夹板及口服类固醇类药物治疗在短期内可改善患者腕部疼痛和功能,但远期疗效不佳[2]。体外冲击波疗法虽能在一定程度上改善疼痛和功能,但作用机制尚不明确,且不能直接减轻正中神经的压迫[3]。对于重度及保守治疗无效的CTS患者,手术治疗能从结构上解除正中神经的压迫,但存在术后并发症多、遗留手术瘢痕、住院时间长、费用高等缺点[4]。山西省中医院自制中成药丹芪活血胶囊在临床中长期应用于周围神经病变的治疗,对改善神经症状有一定效果,而针刀能解除正中神经压迫,本研究采用超声引导下针刀松解腕横韧带联合丹芪活血胶囊治疗CTS疗效显著,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年8月至2020年10月山西省中医院收治的40例CTS患者,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组20例。对照组男4例,女16例;平均年龄(48.46±14.28)岁;平均病程18(6.25,25.25)个月。观察组男4例,女16例;平均年龄(51.83±11.85)岁;平均病程13.5(6.00,29.50)个月。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合«赫尔辛基宣言»相关伦理要求。

1.2 诊断标准 参考«实用骨科学»中CTS的诊断标准制定:手部正中神经支配区感觉异常,夜间痛;腕掌屈试验和神经干叩击试验阳性;大鱼际肌可发生萎缩;电生理检查显示正中神经传导速度改变[5]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;依从性良好,能配合治疗、检查及随访者;患者自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 出现鱼际肌萎缩的重度CTS患者;不能耐受针刀治疗者;合并糖尿病且血糖控制不佳者;对本研究所用药物存在禁忌证者;腕管内占位性病变、骨折、内分泌紊乱等继发性CTS者;正在接受其他相关治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予超声引导下针刀松解腕横韧带治疗。患者取平卧位,患侧手平置于操作台上,腕关节背伸,手心朝上。超声下观察正中神经卡压段,并用皮肤记号笔做好标记,在卡压段近端1 cm处确定一进针点。常规消毒患处皮肤,术者戴外科手套,在超声引导下注入5 m L盐酸利多卡因注射液(哈药集团三精制药有限公司,国药准字H23021157,5 m L∶0.1 g)局部浸润麻醉。取0.80 mm×50 mm喜灸牌无菌小针刀(马鞍山邦德医疗器械有限公司),将针刀垂直于皮肤,在超声引导下从进针点处进针,进针至腕横韧带表面,然后将针刀平放,刀面与皮肤垂直,朝卡压段切割松解3～4次,感到阻力逐渐变小后缓慢出针。操作过程注意手法轻柔,针尖不超过腕横韧带底层深度,避免伤及正中神经及周围肌腱。全程针尖及正中神经均在超声视野中可见。针刀拔出后按压伤口1～2 min止血,嘱患者进行腕关节主动运动,尽量屈曲和背伸数次以充分松解,给予无菌敷料贴敷伤口,胶带固定,保持干燥48 h以防止感染。每周治疗1次,共治疗1次。

2.2 观察组 给予超声引导下针刀松解腕横韧带联合丹芪活血胶囊治疗。针刀治疗方案同对照组,针刀治疗后第1日给予丹芪活血胶囊(山西省中医药研究院,晋药制字AZ20080275,0.5 g/粒)口服治疗,每次4粒,每日3次。连续服药1个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①Levine CTS问卷评分。问卷分为10项内容,每项5分,总分50分,分数越低表示腕关节症状越轻,功能越好。②视觉模拟评分法(VAS)评分。画一条10等分的直线,患者根据主观疼痛感觉打分,0～10分,分数越高表示疼痛越剧烈。③正中神经感觉神经传导速度(SCV)、运动电位潜伏期(DML)。SCV正常值为50～74 m/s,DML正常值为2.6～4.4 ms,SCV、DML异常提示正中神经可能在腕部受到卡压。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布时以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用Mann-Whitney U、Wilcoxon秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)Levine CTS问卷评分比较 治疗前,两组患者Levine CTS问卷评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Levine CTS问卷评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组腕管综合征患者治疗前后Levine腕管综合征问卷评分比较(分,±s)

表1 两组腕管综合征患者治疗前后Levine腕管综合征问卷评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分观察组 20 32.10±4.00 9.10±2.69△▲对照组 20 31.50±3.40 17.35±3.17△

(2)VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组腕管综合征患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较[分,M(Q 1,Q 3)]

(3)SCV、DML比较 治疗前,两组患者SCV、DML比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者SCV均高于治疗前(P＜0.05),且观察组高于对照组(P＜0.05);两组患者DML均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组腕管综合征患者治疗前后正中神经感觉神经传导速度、运动电位潜伏期比较(±s)

表3 两组腕管综合征患者治疗前后正中神经感觉神经传导速度、运动电位潜伏期比较(±s)

注:1.SCV,正中神经感觉神经传导速度;DML,运动电位潜伏期。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 SCV(m/s) DML(ms)观察组 20 治疗前 31.62±4.35 5.76±0.49治疗后 40.07±3.02△▲ 4.09±0.24△▲对照组 20 治疗前 31.02±4.15 5.54±0.42治疗后 34.95±3.77△ 4.49±0.33△

4 讨论

CTS是一种疼痛性、压迫性周围神经病变,因正中神经在腕管处受到长期、反复的压迫,导致神经受压部位发生脱髓鞘病变,伴有缺血、缺氧,神经轴浆运输减慢,最终导致神经功能损伤[6-7]。采用超声引导下针刀松解腕横韧带可以直接观察到治疗靶点,即正中神经及腕横韧带,治疗过程中还能清晰地看到针刀与治疗靶点的位置,一方面能防止针刀伤及正中神经,另一方面能精准地作用于正中神经上方增厚的腕横韧带,解除对正中神经的压迫[8]。

CTS可归于中医“伤筋”范畴,其病机为正气亏虚,气血不足,长期劳损,筋脉失养等导致不荣则痛。宋·陈自明在«妇人大全良方»中言:“脾肺气虚,肌肤不仁,手足麻木。”明·王肯堂在«医辨»中言:“麻者,气之虚也,真气虚弱,不能流通,填塞经络,四肢俱虚,故生麻木不仁,或在手,或在足。”故正气亏虚为CTS发病之根本。«张氏医通»曰:“手指麻木是气不行,有顽痰死血也。”故痰瘀互结是CTS发病之外在因素。风、寒、湿、热诸邪,留滞于手腕部筋骨,致气行不畅,血液瘀滞,日久痰瘀互结,发为该病。

中药治疗CTS以益气活血化瘀之法为主[9]。本研究所用丹芪活血胶囊由黄芪、丹参、当归、人参、麸炒白术、生地黄、红花、川芎组成,方中以丹参、黄芪补气活血祛瘀,为君药;人参、麸炒白术补气健脾行血,当归、川芎、生地黄取四物汤之意,去白芍,易熟地黄为生地黄,去其滋腻之性,均为臣药;佐以红花活血散瘀止痛。全方配伍,共奏健脾补气、活血化瘀之功。现代药理学研究表明,黄芪含有黄芪皂苷类物质及多种氨基酸和微量元素,具有抗炎、镇痛、调节物质代谢及双向免疫调节等作用[10];丹参具有抗炎、抗菌、抗氧化等多种药理作用,能改善微循环,加快血液流速,促进骨折和皮肤切口愈合[11];红花中的红花黄色素具有较强的镇痛作用,红花醇提物和水提物均有抗炎作用[12];川芎中的阿魏酸具有较强的抗氧化作用,对各种炎症因子引起的毛细血管通透性急性升高、慢性炎症和组织水肿均有抑制作用,其成分绿原酸和咖啡酸还可调节机体物质代谢,具有清除自由基、抗氧化、抗菌和保护神经的作用[13];生地黄的乙醇提取物可缩短凝血时间,具有止血、促进伤口愈合、抗过敏等作用[14]。白术中的多糖类具有调节免疫功能、抗炎等药理作用[15]。

本研究结果显示,治疗后,两组患者Levine CTS问卷评分、VAS评分、DML均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05);两组患者SCV均高于治疗前(P＜0.05),且观察组高于对照组(P＜0.05),提示在超声引导下针刀松解腕横韧带联合丹芪活血胶囊治疗CTS可以改善患者症状及腕管功能,促进神经恢复。

综上所述,在超声引导下针刀松解腕横韧带联合丹芪活血胶囊治疗CTS疗效显著,超声引导下针刀松解腕横韧带可解除正中神经在腕部的卡压;联合丹芪活血胶囊治疗能更好地改善CTS患者临床症状及腕部功能,促进神经恢复,值得临床推广。然而本研究还存在样本量小、观察周期短的问题,在后续临床研究中,应加大样本量,延长观察周期,以便观察其远期疗效,为中医药治疗CTS提供更有效的临床证据。