王香枝,杨 晓,顾超凡,张 蓟,贾玉敏,王耀辉,张瑞星*

1.郑州市妇幼保健院，河南 450012;2.郑州大学护理与健康学院;3.郑州大学第一附属医院

护士领导力是指护士应用自身的领导力知识、技能和态度来影响组织中其他人(服务对象、同事或下属)的态度、情感、信仰等,促使其采取一定的措施和行为,以实现组织共同目标的能力[1]。护士领导力被视为临床护士重要的核心能力之一,良好的领导力不仅可以确保高质量的护理专业实践,而且可以促进病人的积极预后[2-3],提高护士工作动机和绩效[4]、减少护士离职[5],促进病人的安全和康复[6]。随着社会的进步和发展,以及优质护理服务理念的提出,临床护士所面临的职业压力不断增加,使其普遍存在身心疲乏现象,导致其身心健康水平欠佳,进而影响其护理质量和工作效率,甚至危及病人安全[7-9]。心理控制源指人对行为或事件结果的一般性看法,存在内控和外控两个方面的差异[10]。具有内控倾向的人认为事件的发展由本人的行为和能力决定,而具有外控倾向的人则认为事件的发展主要由外部力量决定,如际遇、运气等。在遇到挫折时,内控倾向的人会根据自身情况采取建设性的调整方法,而外控倾向的人多数情况会采取消极的方式应对[11],有学者在大学生、中学生、公务员、病人等群体中的研究发现,心理控制源对个体的心理健康、应对方式、工作满意度、社会适应和健康促进行为等均产生重要影响[12-13]。既往多见对护理管理者的领导力和影响因素研究,而本研究旨在探讨临床护士心理控制源和症状自评情况对其领导力的影响路径,为提高护士领导力提供有力参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年1月—5月在郑州市5所医院便利抽取临床护士1 000名。纳入标准:①工作2年及以上的在岗注册护士；②自愿参加本研究。排除标准:①护理管理者和行政人员，如护士长、护理部干事、护理部副主任或主任等;②进修或规培人员。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

由课题组成员根据临床经验、文献回顾和专家咨询设计,包括年龄、护龄、科室、学历、婚姻状况、职称等内容。

1.2.1.2 护士领导力问卷

在征得护士领导力问卷作者贾建芳同意后,采用贾建芳[14]根据我国国情编制的护士领导力问卷评估护士领导力情况,问卷共有46个条目,分为解决问题能力、护理专业能力、沟通能力、人际交往能力、计划组织能力、评判性思维能力和自护能力等7个维度,采用Likert 5级评分法(1分为完全不同意,5分为完全同意),该问卷的内容效度为0.833,Cronbach′s α系数为0.947,各维度的Cronbach′s α系数为0.746～0.810。维度均分为维度总分除以维度条目数,维度均分为3.624～4.000分,表明该维度能力处于中等水平,维度均分越高,说明该维度的能力越高。本研究中该问卷的Cronbach′s α系数为0.954。

1.2.1.3 心理控制源量表

该量表由Rotter编制,包含23个正式题和6个插入题,每个题均为1组心理控制源陈述和外控性陈述,要求研究对象必须从中选择1个,对外控性选择计分,得分为0(极端内控)～23分(极端外控),一般以11分为中间值,≤11分为偏内控性,>11分为偏外控性。该量表的Cronbach′s α系数是0.70,重测信度为0.72[15]。

1.2.1.4 症状自评量表

采用症状自评量表(SCL-90)评估临床护士的心理健康状况。该量表共有90个条目,分为9个因子和饮食睡眠(其他),其中9个因子分别是躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性,采用Likert 5级评分法(1分为没有,5分为严重),得分越高则说明心理健康水平越低。该量表已被国内学者广泛用于评估临床护士的心理健康状况,信效度良好[16],本研究中该量表的Cronbach′sα系数为0.962。

1.2.2 资料收集方法

在取得各医院护理部批准后,由研究者深入医院科室进行资料收集,将问卷发至科室护士长,由护士长发至各位护士,使用统一指导语,遵循知情同意原则。间隔1周后进行问卷回收,并对问卷质量进行核查,如果空余项超过20%则视为无效问卷。共发放问卷1 000份,回收985份,回收率为98.5%,其中有效问卷890份,有效回收率为90.4%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 21.0和AMOS 21.0对数据进行分析,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床护士的一般资料

890名护士中,男24名,女866名;年龄18～44(27.66±6.26)岁,20岁以下3名,20～25岁170名,26～30岁411名,30～35岁234名,36～40岁50名,41岁及以上 22名;工作2～5年337名,6～10年354名,10年以上199名;所属科室:内科227名,外科198名,妇科 60名,产科92名,儿科45名,五官科66名,重症监护58名,皮肤科5名,急诊科29名,门诊65名,手术室45名;第一学历:中专241名,专科566名,本科81名,研究生及以上2名;最终学历:中专7名,专科198名,本科680名,研究生及以上5名,职称:护士240名,护师564名,主管护师86名;承担护理组长90名。

经历以上三个建议的教学，学生还有可能像水平1显示的那样数错格子。其实这样的错误并不是第一次出现，学生在一年级上册解决如图12的问题时，会错将钢笔数成7格长，将活动铅笔数成8格长。

2.2 临床护士领导力情况

护士领导力总均分为(4.04±0.55)分。各项能力得分情况详见表1。

表1 临床护士领导力状况得分 单位:分

2.3 临床护士心理控制源情况

心理控制源分值为2～21(10.04±3.72)分,得分≤11分的护士有479人(53.8%),得分>11分的护士有411人(46.2%)。

2.4 临床护士心理健康状况

临床护士症状自评量表条目得分为(1.70±0.66)分,明显高于国内常模[16](t=9.720,P<0.001)。躯体化[(1.75±0.75)分]、强迫症状[(1.99±0.78)分]、人际关系敏感[(1.72±0.73)分]、抑郁[(1.72±0.75)分]、焦虑[(1.68±0.96)分]、敌对[(1.66±0.74)分]、恐怖[(1.48±0.67)分]、偏执[(1.52±0.65)分]、精神病性[(1.55±0.65)分]维度的得分均明显高于国内常模[16]。

2.5 相关性分析

护士领导力与心理控制源呈负相关(r=-0.256,P<0.01),心理控制源与护士领导力的各维度均呈负相关(P<0.01),与人际交往能力、沟通能力、解决问题能力、评判性思维能力、计划组织能力、护理专业能力、自护能力维度的相关系数分别为-0.241,-0.177,-0.186,-0.190,-0.203,-0.212,-0.336。心理健康状况与护士领导力呈负相关(r=-0.351,P<0.001),与人际交往能力、沟通能力、解决问题能力、评判性思维能力、计划组织能力、护理专业能力、自护能力维度的相关系数分别为-0.317,-0.307,-0.199,-0.240,-0.258,-0.289,-0.418。心理控制源与心理健康状况的相关系数为0.337(P<0.01)。

2.6 模型分析

用AMOS软件构建结构方程模型,卡方自由度之比即CMIN/df为2.731,在1～3之间,拟合优度指数(goodness of fit index,GFI)、调整的拟合优度指数(adjusted goodness of fit index，AGFI)、TLI指数(Tucker-Lewis index)、比较拟合指数(comparative fit index,CFI)等的拟合值分别为0.953,0.935,0.977,0.982,均>0.900,近似误差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)为 0.049(不超过0.080),表明模型拟合效果良好。

症状自评对护士领导力可以直接产生影响(直接效应为29.9%),也可以通过心理控制源的中介效应产生影响,中介效应占总效应的20.05%(详见图1)。症状自评对护士领导力各维度的影响也可通过心理控制源的中介效应实现,对人际交往能力、沟通能力、解决问题能力、评判性思维能力、计划组织能力、护理专业能力、自护能力维度的中介效应分别为26.7%、29.4%、27.6%、31.4%、30.4%、28.4%、27.1%。

图1 心理控制源、症状自评对护士领导力影响的结构模型

3 讨论

3.1 临床护士领导力情况

本研究中临床护士领导力得分处于中等水平,与戴妍妍[17]的研究结果相似 。 护士领导力中得分较高的是解决问题能力和护理专业能力,得分较低的是评判性思维能力和自护能力,与戴妍妍等[17-18]的研究结果一致。护理职业是技术性较强的职业,所有护士在上岗之前会进行系统的岗前培训。此外,由于临床医疗和护理的快速发展,临床护士需持续参加继续教育学习来提升自身专业能力和解决问题能力,进而更好地践行优质护理服务理念、提高病人满意度,因此临床护士的解决问题能力和护理专业能力较强。护理过程是护士运用系统化的知识和技能解决临床实际问题的过程,评判性思维能力是带动整个护理过程的引擎,是护士核心能力[19]和执行正确临床决策[20]的关键,也是护士领导力中的必要成分[14]。本研究中临床护士的评判性思维能力和自护能力得分较低,可能是由于繁忙的工作和学习任务使护士无暇照顾自己,但是照顾好自己才能更加精力充沛并有效率地投入工作,可尝试开展弹性排班、组织科室娱乐活动等措施提高护士的自护能力,定期开展案例展示和讨论,提高其评判性思维能力。

3.2 临床护士心理控制源情况

本研究中临床护士的心理控制源得分为(10.04±3.72)分,从平均分来看,临床护士在心理控制源方面偏内控性,但是得分>11分的护士占46.2%,说明有接近半数的临床护士倾向于外控性。Sandler等[21]指出内控倾向的个体将行为的结果归结为自身内部因素,如能力和努力等,认为自己能够掌控自身命运,常具有自信、警觉的特性,积极寻找与自己的处境相关的知识和信息,并且会努力尝试控制外界环境。外控倾向的个体则与内控倾向的个体相反,他们觉得自己不能掌控自身命运,在外界环境面前处于消极被动状态,将行为后果归于外界因素,如运气、命运等,他们通常不会付出较多努力,不认为自己可以控制行为的结果,不愿意承担责任,悲观地对待生活中的困难,缺乏积极的应对方式和承压能力。本研究提示,较大比例的临床护士存在外控倾向,这必须引起护理管理者的重视。

3.3 临床护士症状自评情况

本研究中临床护士的整体心理健康得分明显高于国内常模(P<0.01),与史秀华等[22-23]的研究结果一致,且本研究中症状自评的9个因子均高于国内常模(P<0.01),与苏丽西等[24]的研究结果一致,表明临床护士的心理健康水平明显低于一般人群,临床护士的心理健康水平堪忧,亟待提高。心理健康的9个因子中得分最高和最低的分别是强迫症状和恐怖,与任建兰等[25-26]研究结果一致。可能与护士自身职业特点有关,护理职业要求临床护士具有较强的自律性和职业道德感,工作中稍有差错可能就会危及病人生命,细心和耐心是需要每位临床护士时刻提醒自己的,因此可能导致其强迫症状得分较高。

3.4 心理控制源和症状自评对护士领导力的影响

结构方程分析表明,症状自评不仅能直接影响护士领导力,还可以通过心理控制源间接影响护士领导力,且内控倾向的护士具有更高的护士领导力。

近些年,我国护理人力总体仍处于紧张状态,但是病人数量在不断增加,导致临床护士的工作量较大,再加上倒夜班、待遇低、晋升职称难、社会地位较低等多种复杂因素,临床护士面临较大的压力,出现职业倦怠、负性情绪、离职意愿等情况的概率增加[27-28],均会对护士领导力产生负性影响。

研究提示,心理控制源在帮助个体应对压力方面具有重要意义,内控倾向与海马面积相关,皮质醇对压力的反应受到内控倾向的调节作用,外控倾向的个体表现出对压力的持续高皮质醇反应[29]。与内控倾向的个体相比,虽然外控倾向的个体能够感受到更多方面的社会支持,但是内控倾向的个体更加能够有效地利用外界给予的支持,充分发挥社会支持的压力缓冲器效应[30-31]。强有力的内部控制感是有效应对外部压力的重要品质,没有内部控制感就会出现无助感,或感到自身完全受外部控制,在面对挫折或压力时无动于衷,任由事件恶性发展,最终导致精神崩溃[32]。

此外,心理控制感水平是影响个体心理健康水平的调节变量[33],与个体的积极情绪密切相关[34],具有内控倾向的个体相对于外控倾向的个体在焦虑、抑郁等负性情绪方面发生率较低,具有外控倾向的个体将事件的不良后果甚至负性情绪的发生归咎于外界因素,不从自身找原因,陷入怨天尤人的思想怪圈,加重负性情绪的程度[35]。并且内控倾向的人比外控倾向的人拥有更高的生命意义感和主观幸福感[31],能够更好地协调工作、学习、家庭和业余活动[36]。

因此,可以通过调整临床护士的心理控制源改善其整体心理健康状况,进而有效提升其护士领导力水平,调整心理控制源倾向可以从改变认知开始[37]。虽然内控性和外控性均会影响个体的行为,但是存在行为改变方式的差别[38],内控倾向的个体有更加强烈的自我信念,有比较正确的归因,相信自己能更好地掌控事态发展。要抓住心理控制源中内控性的重要作用,在科室内遇到问题或挫折时,护士长可以组织本科室护士展开实质性讨论,鼓励换位思考,从自身找原因,发现可以利用的社会支持因素,并获取支援,合理安排时间,有效解决问题或挫折,增强自信,综合提升护士领导力水平。

4 小结

临床护士领导力水平处于中等水平,结构模型显示心理控制源是提升护士领导力的重要变量,具有且内控倾向的护士具有更高的领导力。通过调整认知,促使护士的心理控制源从外控性转向内控性,是护理管理者提高护士领导的新方向。今后学者可就调整护士心理控制源倾向性的干预措施展示系列研究。