张雪瑞 白汉林 刘士梅

河南医学高等专科学校附属医院医学影像科 (河南 新郑 451191)

甲状腺腺瘤(thyroid adenoma，TA)是常见的甲状腺良性肿瘤，其发病率较高，延误治疗或无效治疗可能会诱发甲亢的生成。此外，少数甲状腺结节为恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是最为常见的甲状腺恶性肿瘤，恶性程度较低，在患者早期、无转移时进行手术切除、治疗效果较好[1-2]。随着甲状腺内微小甲状腺癌发生率越来越高[3]，常规超声检查已不能满足临床诊断需求。CT的密度分辨率高，可发现机体细小的病变，准确捕获异常生物学信息；同时MRI 对于软组织的辨别力较高，血管流控效应优势使MRI在头颈部肿瘤甄别中的应用较广泛[4-5]。本研究对多名TA、PTC患者进行CT、MRI检查、对比相关参数，以探究CT、MRI对TA、PTC的甄别效用，为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2020年1月至2020年12月在本院接受治疗的PTC患者138例，后经手术病理检测，将其中70例PTC患者计为PTC组，68例TA患者计为TA组。PTC组：21例男性患者，49例女性患者；年龄30~50岁，平均年龄(40.64±7.81)岁；病程1~5年，平均病程(3.81±1.10)年。TA组：20例男性患者，48例女性患者；年龄32~49岁，平均年龄(41.00±7.90)岁；病程1~5年，平均病程(3.77±1.10)年。上述两组患者的性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，本研究经伦理委员会允许。

纳入标准：患者为单发病灶；患者此前并无甲状腺癌手术治疗史；患者甲状腺结节大于1cm；患者自愿参与此次研究。排除标准：患者MRI、CT图像不清晰，伪影较多；不配合检查者；患者此前接受过颈部穿刺活检。

1.2 方法

1.2.1 CT检查 采用美国GErevolution 512 CT(图像重建矩阵为512×512)对患者进行CT平扫。患者平躺与操作台，扫描范围由耳下直至主动脉弓，设置参数：管电压120kV、管电流300mA，FOV 32cm。扫描时提醒患者勿吞咽，扫描结束后采集数据。

1.2.2 常规MRI扫描 采用飞利浦3.0T MRI对患者进行检查，患者取仰卧位，采用头颈部线圈，双手垂直放于身侧；扫描位置为主动脉弓至舌骨，扫描过程中提醒患者禁吞咽，依次行横断位T1WI、T2WI、T2WI抑脂以及STIR扫描。进行脂肪抑制平面回波EPI扫描，b值取0、300、800s/mm2。

1.2.3 DCE-MRI扫描。为患者连接高压注射器，静脉注射对比剂，注射速度为2.5mL/s；同时启动DCE-MRI序列(T1WI-quick 3D横断位抑脂)，进行持续动态增强扫描数据采集；采集次数为15次，层厚3mm、层间距0.2mm、TR 10.5ms、TE 4.89ms、FOV 220mm×220mm，采集时间为6min13s。

1.3 图像处理(1)CT：两名影像医师对CT图像进行分析，记录其结节形态、边缘、密度、囊性变、钙化情况，要求双方最终结果诊断相同，意见不一致时需重新测量、评估。(2)MRI：扫描结束后，收集数据，传入工作站；采用Mapping对图像进行分析，得到最大强化率(maximum enhancement rate，MER)、不同b值下的指数表现扩散系数(eADC)图以及扫描时间-信号强度曲线。最后由2名高资影像诊断医师对生成的影像资料进行测量分析，在eADC图中选择测量16mm2以上ROI的以测量eADC值；并根据KUHL标准对DCE-MRI扫描时间-信号强度曲线分为3类，Ⅰ型：速升速降型；Ⅱ型：速升缓降型；Ⅲ型：缓升缓降型。最后结果也需一致，存在争议的诊断结果需双方进行协商、再次评估直至意见一致。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。CT征象以及DCE-MRI扫描时间-信号强度曲线类型以n(%)表示，行χ2检验；MRI参数MER、eADC值均为计量资料，以(±s)表示，两组间行独立t检验。CT以及多参数MRI对PTC、TA的甄别价值对比采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析，检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者的DCE-MRI检查结果对比PTC患者的DCEMRI扫描时间-信号强度曲线中，主要为Ⅲ型、其次为Ⅱ型，而TA患者主要为Ⅰ型，两者曲线类型差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的DCE-MRI检查结果对比(例)

2.2 两组患者MRI结果对比PTC患者的MER小于TA患者，b=300、800s/mm2时的eADC值大于TA患者(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者MRI结果对比

2.3 两组患者CT征象情况的比较两组患者的形态、边缘、密度、囊性变、钙化情况均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者CT征象情况的比较(例)

2.4 多参数MRI和CT诊断结果对比多参数MRI诊断PTC的敏感度、特异度分别为92.86%、91.18%，高于对照组的85.71%、86.76%(P<0.05)，见表4~5。阳性为PTC患者，阴性为TA患者。

表4 CT对PTC、TA的甄别结果(例)

2.5 PTC与TA的CT、MRI研究见图1~5。

表5 多参数MRI对PTC、TA的甄别结果(例)

图1 TA患者CT平扫影像资料，甲状腺右叶类圆形低密度影，边缘尚清，边缘可见结节状钙化。图2 PTC患者CT平扫影像资料，甲状腺左叶不规则形低密度影，边缘不清，内部密度不均匀。

图3 PTC患者的MRT1加权像(T1WI)：甲状腺左叶可见结节状稍短T1信号影，边缘光滑。图4 PTC的MR T2加权像(T2WI)：甲状腺左叶可见结节状稍长T2信号影，边缘光滑。图5 PTC的MR T2压脂像：甲状腺左叶可见结节状高信号影，边缘光滑。

3 讨 论

超声、术病理检查对于TA、PTC甄别均存在一定局限性[6]，寻找更为简单、有效的检查方式对于提高PTC患者的预后具有重要意义[7-8]。

本研究结果显示，PTC、TA的CT征象形态、边缘、密度、囊性变、钙化均存在差异，但是其敏感度、特异度确低于多参数MRI。分析原因，可能是因为甲状腺的解剖结构特殊，滤泡细胞易遭受破坏，因此在CT检查中PTC、TA均表现为局部低密度，可从结节的钙化、边缘、形态等信息进行甄别[9-10]。在本研究中，5例PTC患者被诊断为TA，这是因为其中2例甲状腺结节病灶边界较为完整、光滑，2例内部钙化细微，还有1例患者病灶内存在较多的粗钙化，因此误认为是良性结节。同时若患者结节内坏死彻底，也会影响影像医师的判断。

PTC病灶组织细胞密度增加、结缔组织增生，病灶局部水分子扩散性降低，导致ADC值降低；而对于TA患者而言，病灶小，大量的滤泡结构以及细胞外的体液会增强水分子扩散程度、ADC值降低[11]。同时，eADC可不受T2穿透效用干扰，图像质量高于ADC图，所以本研究对患者进行不同b值下eADC值分析，结果显示PTC患者eADC值大于TA，同时PTC患者的MER也较低。谌业荣等[12]表示，eADC图弥散区域在是不同于周边组织的高亮区域，所以可避免在灰度翻转时病灶、背景对比削弱，因此有利于观察病灶的内部结构，不同b值时eADC值有助于鉴别诊断甲状腺瘤，本研究与其结果一致。

在TIC曲线中，曲线上升段表示对比剂在血管内的速度，代表反应微血管的数量；对比剂从血管向组织间隙扩散过程为曲线峰后部分，可反映血管壁的通透性[13-14]。本研究结果显示，PTC患者的DCE-MRI扫描时间-信号强度曲线多为Ⅲ型，是因为PTC有丰富的瘤内乳头、微滤泡，细胞外间隙小，微血管密度低；同时淋巴受阻易导致对比剂反流，因此曲线会缓慢上升，后持续消退。本研究结果还显示，TA患者多为Ⅰ型，是因为TA有丰富、发育良好的微血管，滤泡排列紧密、细胞增殖程度低，所以呈现快速上升、后又快速下降的趋势，最后缓慢下降[15]。ROC分析显示，多参数MRI对PTC、TA甄别的AUC高于CT诊断，这可能是因为MRI可从多种参数对甲状腺结节的良恶性进行分析，CT评估依据较为单一，因此前者的准确度更高。

综上所述，多参数MRI和CT均能够鉴别PTC、TA，但相对而言多参数MRI对于两种甲状腺肿瘤的鉴别诊断价值更高。