殷耀斌 刘路 孙丽颖 伊喆 陈山林

随着互联网的发展，越来越多的患者通过网络获取医学信息。Stellefson 等调查发现 10 个网络用户中有 8 个曾通过网络查阅医学信息，使得查阅医学信息成为除查阅邮箱和使用搜索引擎外最常应用网络的行为。患者及其家属可通过网络获取疾病症状、诊断及治疗方法等医学信息。另外，他们可以通过网络与医师以及其他患者进行交流，并且可线上购药。截至 2020 年 12 月，中国有网络用户9.86 亿，占总人口的 70.4%，其中有大量网络医疗用户。许多患者依据网络获取的医疗信息而做出治疗的选择和决定。然而，网络上的许多医疗信息缺乏认证和监督，大量虚假错误信息可能会误导患者及家属。因而对于缺乏医学背景的患者及其家属通过网络获取优质的医疗信息存在巨大困难，虚假医疗信息误导患者的报道屡见不鲜。因此，许多学者对网络医学信息的质量进行评估，期望能够督促并改善网络医疗信息质量。

舟骨骨折是腕部最常见的骨折，占所有腕骨骨折的 90%。舟骨骨折的发生率在 12～43 / 100 000人 / 年，好发于 15～40 岁的青壮年男性。Zura 等报道临床上常见的骨折中舟骨骨折不愈合率最高，为 15.5%，其次为胫腓骨骨折 （ 14.0% ） 和股骨颈骨折 （ 13.9% ）。研究证实舟骨骨折不愈合率如此高的重要原因是患者在受伤时没有及时寻求治疗。随着网络的发展，许多患者会在腕部受伤后通过网络获取关于舟骨骨折的医学信息。但过时的、错误的网络医学信息可能会延误舟骨骨折的诊断及治疗。Nassiri 等评估了关于舟骨骨折的英文网页质量，发现整体质量较差，高质量的网页非常少。目前市场占有份额最高的搜索引擎“谷歌”无法在国内应用，而国内只能使用国产的搜索引擎，因而关于舟骨骨折的中文网页质量堪忧。然而，目前尚没有这方面的研究报道。为此开展这项研究评估关于舟骨骨折的中文网页的医学信息质量，并对患者的网络医疗行为提出建议。

资料与方法

一、选择网页

在这项横断面研究中，于 2020 年 9 月 28 日，使用目前国内应用最多的 5 个搜索引擎 （ 百度、搜狗、好搜、必应和神马 ），以“舟骨骨折”为检索词进行检索。检索期间各搜索引擎在国内的市场占有率是：百度 （ 71.3% ）、搜狗 （ 16.7% ）、好搜（ 3.7% ）、必应 （ 2.6% ）、神马 （ 2.3% ）。由于百度市场份额巨大，将百度搜索到的前 40 个网页和其它 4 个搜索引擎搜索到的前 20 个网页纳入分析。去除重复、付费以及不相关的网页，具体筛选步骤见图 1。将剩余的网页分为 4 类：论坛 / 社交网页、商业网页、学术网页和医师个人网页。

图1 本研究流程图Fig.1 Flow chart of this research

二、评估网页质量

DISCERN 评分是常用的评估网页医学信息质量的工具，这一量表是由英国牛津大学卫生科学研究院的公共卫生和初级卫生保健部设计的，设计人员包括卫生专业人员、信息学专家、非医疗专业人员等。DISCERN 评分由 16 个问题构成。前 8 个问题主要评估网页的可信性，接下来的 7 个问题是关于治疗的细节，而最后一个问题是对网页整体质量的主观评价。每一个问题的分值为 1～5 分，网页质量的最高评分为 80 分。依据网页的 DISCERN评分，可对网页质量进行分级：优 （ 64～80 ），良（ 48～63 ），中 （ 32～47 ），差 （ 16～31 ）。

舟骨骨折医学信息特异评分 （ scaphoid fracture specific content score，SFSCS ） 是由 Nassiri 等设计的，用来评估关于舟骨骨折的网页医学信息质量 （ 表 1 ）。量表由 30 个关于舟骨骨折损伤原因、诊断方法、治疗方法的内容构成，网页中提及一个相关内容便可获得 1 分，若未涉及相关内容则不得分。一个网站的舟骨骨折相关内容特异评分分值范围在 0～30，30 分为最高分值。依据网页的 SFSCS评分，可将网页质量进行分级：优 （ 24～30 ），良（ 16～23 ），中 （ 8～15 ），差 （ 1～7 ）。

表1 舟骨骨折特异性评分Tab.1 Specific scores of scaphoid fracture

2 位在国家重点手外科专科工作超过 3 年的医师独立对纳入的网页应用 DISCERN 评分及 SFSCS 评分进行评估并分级。每个网页的最终评分取 2 位评估者评分的平均值。

三、统计学处理

所有统计分析数据经 SPSS 25.0 处理。由于DISCERN 评分和 SFSCS 评分非正态分布，计算 4 类网页评分的中位数、最大值及最小值。对 4 类网页的评分进行非参数检验 [ Kruskal-Wallis 单因素非参数检验 （ K 个样本） ]。对百度搜索获取的前 10 个网页及第11～20 个网页的评分进行 Mann-Whitney检验。＜0.05 为差异有统计学意义。计算 2 位医师对于每个网页评分的组内相关系数来评估不同评估者评分的相关性。应用 Spearman 相关分析评估 DISCERN 评分与 SFSCS 评分的相关性。相关系数 0.70～1.00 为相关性良好，0.40～0.69 为相关性中等，0～0.39 为相关性较差。应用 Kappa 分析评估 2 位医师对网页质量评级的一致性以及两种评分系统对网页质量评级的一致性。

结 果

应用 5 种搜索引擎获取的 120 个网页中，8 个不相关网页、4 个付费网页以及 20 个重复网页被剔除。最终 88 个网页被纳入，其中有 39 个商业网页、20 个医师个人网页、15 个学术网页以及 14 个论坛 / 社交网页。

一、网页的质量及分级

1. DISCERN 评分：表 2 展示了各类型网页的 DISCERN 评分的中位数、最大值、最小值。学术性网页及医师个人网页的 DISCERN 评分较高，而论坛 / 社交网页获得了最低分值。图 2 显示依据 DISCERN 评分对各类网页的分级情况。依据DISCERN 评分，88 个网页的整体质量为中，没有网页分级能达到优。Kruskal-Wallis 单因素非参数检验显示各类型网页的 DISCERN 评分差异有统计学意义（＜ 0.05 ）。学术网页及医师个人网页的 DISCERN评分差异无统计学意义，但显著高于论坛 / 社交网页及商业网页的 DISCERN 评分 （ 表 3 ）。图 3 显示了DISCERN 量表各问题的分值中位数，其中问题 5 的分值中位数最低。

图3 DISCERN 评分各问题得分情况Fig.3 DISCERN score of each question

2. SFSCS 评分：各类型网页的 SFSCS 评分的中位数、最大值、最小值详见表 2。与 DISCERN 评分的结果类似，学术性网页及医师个人网页的 SFSCS评分较高，而商业网页获得了最低分值。图 2 显示了依据 SFSCS 评分对各类网页的分级情况。依据 SFSCS评分，88 个网页的整体质量为差，没有网页分级能够达到优，只有 16 个网页 （ 18% ） 可达到良。学术网页及医师个人网页的 SFSCS 评分差异无统计学意义，但显著高于商业网页的 SFSCS 评分 （ 表 3 ）。

图2 本研究相关网页质量分布图Fig.2 Quality distribution by DISCERN and SFSCS

表2 网页评分情况Tab.2 Summary of website scores

表3 不同类型网页的 DISCERN 评分及 SFSCS 评分比较的 P 值Tab.3 Comparison between any two groups for DISCERN and SFSCS ( P value )

二、搜索到的前 20 个网页的质量评估

百度是国内市场占有率最高 （ 71.3% ） 的搜索引擎。笔者对百度搜索到的第 1～10 和第 11～20 个网页质量进行评估 （ 表 4 ）。应用 Mann-Whitney检验发现第 1～10 和第 11～20 个网页的评分差异无统计学意义。

表4 百度搜索所得网页的评分情况Tab.4 Quality comparison of websites searched by Baidu

三、评估者之间以及两种评分 （ DISCERN 评分及 SFSCS 评分 ） 的相关性及一致性

2 位医师评分的相关系数见表 5。2 位医师的DISCERN 评分高度相关，相关系数为 0.93；他们的SFSCS 评分也高度相关，相关系数为 0.90。2 位医师对网页质量分级的一致性也很好，Kappa 分析结果详见表 5。然而，依据 DISCERN 评分分级与 SFSCS评分分级的结果一致性相对较差。

表5 两种评分的相关系数和 Kappa 系数Tab.5 Correlation coefficient and Kappa coefficient of the two scores

讨 论

一、本研究的主要的发现

本研究是首次对舟骨骨折相关中文网页质量信息进行评估的报道。本研究发现目前关于舟骨骨折中文网页的医学信息质量较差，差于已报道的关于舟骨骨折的英文网页质量。学术网页及医师个人网页的整体质量高于商业网页及论坛 / 社交网页，但没有网页可达到分级“优”的标准。

二、网络医学信息质量评估的现状

随着网络医疗的飞速发展，越来越多的患者通过网络获取医学信息来指导治疗。患者自学医学信息对于患者及医师都是一把“双刃剑”。高质量的医疗信息能够帮助患者更好地接受治疗，也便于医师开展治疗工作。而低劣医疗信息能误导患者，医师需花很大的精力去纠正患者的错误认知。许多网络医疗信息缺乏认证和监管。对于没有医学背景的患者及其家属而言，分辨这些医学信息是很困难的，因而低劣医疗信息误导患者治疗的报道时有发生。因而，对网络医疗信息质量进行评估并督促其改善的工作迫在眉睫。

发达国家对于网络医疗质量的评估已经做出了大量工作，研发出多种评估工具，如网络医疗问卷（ health on the net，HON ）、DISCERN 评分以及美国医学会评价标准等。由于相对简单而且便于应用，DISCERN 评分是应用较多的评估工具。它由16 个问题构成，便于将网页质量进行量化。2005年，Griffiths 开展了一项横断面研究，让患者和医学专家应用 DISCERN 评分对网页医学信息质量进行评估，发现无论是患者还是医学专家的 DISCERN 评分评级都与循证医学质量分级显著相关。这项研究证明 DISCERN 评分是一个很好的网络医疗信息评估工具，不同人群均可很好地应用。目前，已有大量研究应用 DISCERN 评分评估各类疾病的网络医学信息，包括：消化系统疾病 （ 肠道炎性疾病 ），耳鼻喉科及口腔疾患 （ 灼口综合征、吞咽困难疾患以及口腔正畸 ），骨科疾患 （ 前交叉韧带重建、腰椎间盘手术、关节置换以及先天性股骨头坏死 ）。在本研究中，2 位医师的评分高度相关，而且网页质量分级的一致性也很好，说明 DISCERN 评分和SFSCS 评分是评估关于舟骨骨折中文网页质量的可靠工具，也说明本研究结果是可信的。本研究中发现应用两种评分系统对网页质量分级的一致性较差，所以笔者认为 SFSCS 评分分级标准需要改进，因为 SFSCS 是一个针对舟骨骨折信息的新型评分工具，目前应用不多，须进一步完善。

三、舟骨骨折中文网页质量的现状

目前，许多舟骨骨折患者在就诊前已经在网络上搜集了大量关于舟骨骨折的医学信息。本研究的目的是从专业角度评估舟骨骨折中文网页的质量。

在本研究中，DISCERN 评分和 SFSCS 评分的中位数均很低，而且没有网页评级能达到优。2016年，Nassiri 等进行了类似的研究，并评估了舟骨骨折相关的英文网页质量。结果显示英文网页的DISCERN 评分均值为 43.8 分，高于本研究的结果，而且 Nassiri 的研究中有 9% 的网页评级可达到优。应用 SFSCS 进行评估的结果也类似，中文网页质量也差于英文网页质量。

其原因可能为：（ 1 ） 国内缺乏对网络医疗信息的监管，导致大量包含劣质甚至虚假信息的网页在网络上泛滥；（ 2 ） 国内的搜索引擎由于经济原因更倾向于将商业网页放在前方，但商业网页的质量显著低于学术网页及医师个人网页。对于搜索引擎而言，应将高质量的网页放在搜索结果的首页。百度作为国内市场占有率最高 （ 71.3% ） 的搜索引擎，其搜索舟骨骨折获得的首页 10 个网页和第 2 页的10 个网页在质量上并无差异。

本研究发现关于舟骨骨折的中文网页质量较低。为此，相关监管部门应提高对医疗信息相关网页的监管。对于应用网络医疗的患者及家属，本研究提示应更多参考学术类网页及医师个人的网页，而最好不要轻信商业网页的内容。

DISCERN 评分系统中各个问题的得分如图 3 所示。对于第 5 个问题 （ 对于提供的信息是否有明确的发表时间或者报道时间？） 的得分最低。而问题 4（ 提供的信息是否有明确的出处？） 和问题 13 （ 是否描述不同治疗方案对生活质量的影响？） 的得分同样很低。关于舟骨骨折的中文网页并没有回答患者比较关心的“各种治疗方法对生活质量的影响”这一问题。这一现象同样反映出目前的医师只关注于如何治疗患者，而并没有考虑普及各种治疗方法对患者生活质量影响的相关知识。因此，为了提升舟骨骨折相关中文网页的医疗信息质量，应增加医学信息的出处及发表时间，并且完善不同治疗对于患者的收益、不便以及风险等相关内容。

四、本研究的优势及不足

本研究的优势在于：2 位医师均在国家重点手外科专科工作 3 年以上，有着扎实的手外科知识储备，因而其评估质量可靠。所有网页的评分均由 2 位医师独立完成，而且 2 位医师评分有较高的相关性（ 相关系数为 0.93 和 0.90 ），2 位医师对网页质量分级的一致性也较高 （ Kappa 系数为 0.77 和 0.62 ）。本研究的不足在于：由于网络信息变更很快，不同时间的搜索结果可能差别较大。因而本研究仅能体现2020 年 9 月 28 日附近时段的舟骨骨折相关的中文网页医学信息质量。

总之，关于舟骨骨折的中文网页质量较低，入选的网页中没有能够达到评级优的网页。患者及家属应慎重对待获得的网络医疗信息。相关监管部门应尽快督促相关网页进行改善。