闫鹏飞

（武山县人民医院外二科，甘肃 武山 741300）

下肢静脉性溃疡（VLU）是下肢静脉功能不全后期严重的并发症，占下肢慢性溃疡的80%，发病率高，经久不愈，甚至发生癌变、导致截肢，降低患者劳动能力，严重影响其生活质量。清创胶、德湿妥是常用的治疗创面的敷料，可实现湿性愈合，具有一定的临床效果，但祛腐生肌、偎脓长肉的外用中药在促进坏死组织脱落、肉芽生长方面更有优势。负压封闭引流（VAC）治疗慢性溃疡疗效确切，但价格昂贵，自制VAC 价格便宜。自制VAC 应用的海绵为一次性手术刷上的无菌海绵，引流管可应用输液管或吸氧管，贴膜为半透膜，通过连接负压源及引流瓶形成负压封闭环境。在临床治疗VLU 时，可将祛腐生肌膏制成纱条，根据创面情况将纱条敷在创面上，再行自制VAC 治疗，但样本量较少，可提供的临床证据不足。本研究选取我院治疗的76 例下肢VLU 患者为研究对象，观察祛腐生肌纱条联合自制VAC 治疗VLU的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月-2020 年12 月武山县人民医院外科收治的76 例下肢VLU 患者为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各38 例。对照组男18 例，女20 例；年龄42～68 岁，平均年龄（56.25±12.38）岁；病程5～36 周，平均病程（13.28±5.79）周；创面面积6～20 m2，平均创面面积（15.75±6.24）cm2。治疗组男17 例，女21 例；年龄39～66 岁，平均年龄（56.11±12.37）岁；病程7～40 周，平均病程（15.32±7.52）周；创面面积5～20 cm2，平均创面面积（15.75±8.24）cm2。两组性别、年龄、病程、创面面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合VLU 诊断标准；②年龄18～80 岁；③单发溃疡，创面面积1～20 cm2者。排除标准：①合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全或伴有神经系统疾病者，合并糖尿病者；②对治疗药物过敏者；③动脉缺血性溃疡、放射性溃疡、创伤性溃疡或术后伤口不愈合者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤合并肢体缺血，ABI＜0.8；⑥溃疡面积＞20 cm2；⑦血红蛋白＜80 g/L，白蛋白＜30 g/L。

1.3 VLU 诊断标准 下肢静脉溃疡诊断标准参考《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》《中医病证诊断疗效标准》制定[1]。①B 超示下肢深静脉功能不全、下肢静脉返流，下肢静脉曲张；②符合CEAP 分级C6 级，小腿存在活动性溃疡；③溃疡周围存在色素沉着、脱屑、水肿、皮肤光亮、脂质硬化等营养障碍的表现。

1.4 方法 两组均给予基础治疗，口服促进静脉回流的药物、抬高患者促进静脉回流，辨证给予中药方剂内服。清创：清除溃疡组织中的坏死组织，清除伪膜，彻底止血后，创面换药治疗。

1.4.1 治疗组 采用祛腐生肌纱条联合自制VAC。祛腐生肌膏的制作：材料：生黄芪60 g、当归30 g、白芷30 g、白及20 g、紫荆皮20 g、赤芍30 g、石菖蒲30 g、血竭24 g、轻粉18 g、紫草20 g、独活10 g、甘草10 g等。先将生黄芪、当归、白芷、紫荆皮、赤芍、石菖蒲、紫草、独活、甘草入香油1000 ml 浸泡72 h，然后文火将中药熬微枯黄，用多层纱布滤油后去渣，入白及、血竭化尽后，加入黄蜂蜡，微火化尽后，熄火，将锅放冷，不断搅拌，最后加入轻粉，继续搅拌，然后将纱布做成的纱条浸入膏中，制成纱条。自制VAC的制作：清除创面坏死组织及伪膜，无活动性出血，将祛腐生肌纱条敷于创面，根据创面大小选择1 个或数个一次性手刷海绵（扬州市源思利医疗器械有限公司），修剪海绵至适合创面大小。引流管选择输液管，在输液管圆柱周围每间隔1 cm 剪1 个直径2～4 mm 大小的引流孔，将修剪引流孔的输液管穿过海绵，二者结合体敷于祛腐生肌纱条上。贴膜采用3M 医用透明敷料PICC 防水敷贴（10 cm×12 cm）。应用贴膜覆盖海绵引流管、创面时，切不可移动海绵引流管造成祛腐生肌纱条移位。负压源选择低压羊水吸引器（上海斯曼峰医疗器械公司，型号：DYX-1A），压力调为12 kPa，换药时间3 d/次，治疗28 d。

1.4.2 对照组 采用清创胶+德湿妥外敷创面。对照组创面清创后应用康乐保（coloplast）康惠尔清创胶水凝胶敷料覆盖创面，然后外盖德湿妥（hydrosorb comfort）水胶体敷贴，无菌纱布包扎，无黄色腐物后，德湿妥外敷创面，无菌纱布包扎，换药时间1 d/次，治疗28 d。

1.5 创面愈合情况 参考《中医病证诊断疗效标准》中臁疮的疗效评定标准，结合疮面愈合情况及症状体征改善情况评定。治疗后3、7、14、28 d 后比较两组的创面愈合率。愈合率=（原始创面面积-未愈合创面面积）/原始创面面积×100%。并记录4 周时创面例数，及完全愈合的时间。

1.6 创面分泌物中MMP-2及TIMP-2 水平 治疗组在治疗期间不进行冲管，收集引流瓶内的创面渗出液100 μl。对照组收集创面分泌物100 μl。分别于治疗前及治疗后3、7、14 d 采集分泌物。

1.7 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料以（）表示，行独立样本的t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。以α=0.05 为检验水准。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面缩小率比较 治疗组治疗后3、7、14、28 d创面缩小率大于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组创面缩小率比较（，%）

表1 两组创面缩小率比较（，%）

2.2 两组创面愈合率及时间比较 治疗组创面愈合率为73.68%（28/38），高于对照组的50.00%（19/38）；治愈时间为（18.32±4.33）d，低于对照组的（25.63±3.77）d（P＜0.05）。

2.3 两组创面分泌物内MMP-2 水平比较 两组治疗后3、7、14 d 创面分泌物内MMP-2 水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组创面分泌物内MMP-2 水平比较（，μg/μl）

表2 两组创面分泌物内MMP-2 水平比较（，μg/μl）

2.4 两组创面分泌物内TIMP-2 水平比较 两组创面分泌物内TIMP-2 水平呈先升后降趋势；治疗组治疗后3、7 d TIMP-2 水平高于对照组，治疗后14 d TIMP-2 水平低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组创面分泌物内TIMP-2 水平比较（，μg/μl）

表3 两组创面分泌物内TIMP-2 水平比较（，μg/μl）

3 讨论

祛腐生肌是指导慢性皮肤溃疡的愈合规律[2]，在临床广泛用于指导皮肤溃疡[3，4]、肛门病术后[5]、糖尿病足[6]、乳腺炎[7]、下肢慢性溃疡等感染性创面的治疗。本研究结果显示，应用祛腐生肌纱条联合自制VAC 治疗VLU 可提高创面痊愈率，缩短创面时间，提高创面缩小率，疗效确切。祛腐生肌纱条联合自制VAC 治疗慢性溃疡为创面愈合提供了适宜的微环境，可去除黄色腐物，在自制VAC 形成的湿性环境下，形成有利于祛腐的微环境；祛腐生肌纱条中含有轻粉，除祛腐之功效外，还具有杀菌作用。细菌感染及细菌生物膜形成是造成创面不愈合的因素之一，轻粉祛腐杀菌、破坏细菌生物膜，形成利于杀菌的微环境。自制VAC 作用于创面及创周，形成一定的负压环境，可起到压力性疗法的作用。静脉压升高是导致静脉功能不全的主要原因之一，导致红细胞与铁红蛋白破坏、色素沉着、脂质硬化等，破溃创面渗出会增加，浸渍、蔓延造成创面扩散。负压可增加局部压力，减少创面渗出，渗出液会被引流管及时吸走，减少过多渗液导致的创面扩散及愈合延迟。

祛腐生肌膏由白芷、紫荆皮、赤芍、石菖蒲、独活为冲和膏主方，具有活血消肿之功，联合生黄芪、当归、紫草、甘草、白及、血竭可益气活血去腐止痛，轻粉具有去腐杀菌之功，全方具有益气活血消肿、杀菌去腐止痛之功。本研究中治疗组治疗后3、7、14、28 d创面缩小率大于对照组（P＜0.05），治疗组创面愈合率高于对照组，治愈时间低于对照组（P＜0.05），表明祛腐生肌纱条联合自制VAC 创面愈合效果优于清创胶+德湿妥外敷。此外，祛腐生肌纱条联合自制VAC 促进创面愈合的机制与调控MMP-2及TIMP-2有关。MMP-2 是一种降解细胞外基质的酶，基质金属蛋白酶激活后参与细胞外基质的降解，与创面的修复关系密切[8，9]。MMP-2 在创面产生早期清除坏死组织、基膜等作用，其高表达有利于清除影响创面愈合的坏死组织，缩短创面愈合时间。本研究中两组治疗后3、7、14 d 创面分泌物内MMP-2 水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05），与既往研究相似[10]。TIMP-2 是MMP-2的一种内源性抑制剂，MMP-2 与TIMP-2 同时在组织中表达，TIMP-2 抑制TIMP-1的表达，避免过度的细胞外基质降解，防止在创面愈合后期的MMP-2 过度表达[11]。本研究结果显示，两组创面分泌物内TIMP-2 水平呈先升后降趋势；治疗组治疗后3、7 d TIMP-2 水平高于对照组，治疗后14 d TIMP-2 水平低于对照组（P＜0.05），MMP-2 高表达时TIMP-2 低表达，前者呈降低趋势时，后者呈升高趋势，二者协调促进创面修复。分析原因为祛腐生肌膏中的多种中药成分均对MMP-2的表达具有抑制作用，紫草素具有抑制MMP-2 mRNA 表达的作用，独活也对多种基质金属蛋白酶家族多种因子的表达具有调控作用[12，13]。黄芪多糖通过调控颈椎病大鼠颈椎间盘MMP-2 和TIMP-2的表达，进而影响椎间盘基质中胶原的降解[14]，当归也具有抑制MMP-2 表达的作用[15]，当归与黄芪的复方当归补血汤也对MMP-2 具有抑制作用。

综上所述，祛腐生肌纱条联合自制VAC 治疗慢性溃疡疗效确切，可促进创面愈合，缩短愈合时间，其机制可能与MMP-2 与TIMP-2的调控有关。不足之处在于本研究为单中心研究，样本量较少，需开展多中心研究，并针对祛腐生肌联合自制VAC 促进创面愈合的机制进行深入探讨。