戴芝银 姜瑜 袁伟 李卫东 李璇

de Winter综合征是一种特殊的急性心肌梗死，急性期心电图不同于典型的ST段弓背抬高改变，而表现为ST段上斜型压低伴T波高尖。我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》指出，de Winter综合征可作为特殊类型的ST段抬高型心肌梗死进行处理[1]，因此，通过直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗开通梗死相关动脉，是治疗de Winter综合征的主要手段。但目前临床尚缺乏对de Winter综合征患者临床特点及远期预后的系统性研究，循证医学证据不足。本研究回顾性分析我院2019年6月至2021年3月收治的5例de Winter综合征患者的临床特征、造影结果、治疗策略及预后，以期为该病的诊治提供一定的临床证据。

1 临床资料

2019年6月至2021年3月我院共收治急性前壁心肌梗死患者261例，其中符合de Winter综合征心电图改变的有5例，占1.9%，临床发生率与文献报道相似[2]。5例de Winter综合征患者中，男4例、女1例，平均57.2岁。4例合并原发性高血压，2例合并高脂血症，1例长期大量吸烟，1例合并糖尿病，1例有长期饮酒史。 5例患者的临床资料见表1。心电图典型特征如下：① 胸前导联V2—V5ST段上斜型压低1～3 mm，伴T波高尖；② QRS波群通常不增宽或轻微增宽；③ 可出现胸前导联R波递增不良；④ 大多数患者aVR导联ST段抬高1～2 mm。

表1 5例de Winter综合征患者临床资料

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果

5例患者急诊冠状动脉造影结果如下：3例左前降支近段完全闭塞，1例左前降支近段99%狭窄，1例第二对角支开口完全闭塞。4例左前降支近段病变患者均成功行PCI，植入支架；1例第二对角支开口闭塞病变患者成功行经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)。5例患者术后梗死相关血管远端血流均恢复TIMI 3级，术后入住CCU病房，予冠心病药物规范治疗；动态观察心电图结果，符合急性心肌梗死心电图演变过程；最终好转出院，无死亡病例。5例患者急诊冠状动脉造影、介入治疗及超声心动图结果见表2。1例典型de Winter综合征心电图动态改变见图1，其冠状动脉造影及介入治疗结果见图2。

表2 5例患者冠状动脉造影、介入治疗及超声心动图结果

2.2 随访结果

术后6个月随访，复查心脏彩超，并通过堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(Kansas city cardiomyo-pathy questionnaire，KCCQ)来量化评估5例患者的生活质量，其日常生活均不受限。5例患者的心脏彩超及KCCQ评分结果见表3。观察术后6个月内发生的不良心血管事件，包括术后心绞痛、心功能不全、心脏性猝死(急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心脏破裂等导致的突然死亡)。1例患者发生术后心绞痛，经门诊药物调整治疗后心绞痛消失。本组患者均无心功能不全、心脏性猝死发生。

表3 5例患者心脏彩超及KCCQ评分结果

A：急性胸痛3 h后急诊心电图提示de Winter 综合征心电图改变；B：急诊PCI术后2 h心电图提示V2—V5导联ST段恢复至基线水平，T波高尖消失；C：PCI术后24 h心电图提示V2—V5导联T波双向或倒置。

3 讨论

2008年de Winter等首次提出de Winter综合征[3]。他们通过回顾性分析1 532例急性前壁心肌梗死患者的急性期心电图，发现30例患者的心电图未出现典型的胸前导联ST段弓背抬高表现，而呈ST段上斜型压低伴T波高尖，急诊冠状动脉造影提示梗死相关血管绝大多数为左前降支近段闭塞，将这种临床现象称为“de Winter综合征”[3]。目前，关于de Winter综合征心电图改变的电生理机制尚不明确，认为可能与下列因素有关：① 浦肯野纤维的解剖学变异伴心内膜传导延迟；② 左前降支次全闭塞，心内膜缺血严重，心外膜缺血程度轻，导致超急性期T波高尖，ST段尚未抬高；③ 急性心肌缺血，抑制ATP敏感性K+通道；④ 缺血损伤的心肌细胞除极传导延迟，QRS波群增宽。研究表明，部分de Winter综合征患者心电图呈动态演变过程，说明一旦罪犯血管开通不及时，就有可能从前壁心内膜下缺血进展至前壁透壁性ST段抬高型心肌梗死。此类具有动态演变特征的de Winter综合征心电图多见于青年男性，对于这类患者应尽早行PCI[4]。急性胸痛患者出现de Winter综合征样心电图表现多数提示前降支或者对角支次全或完全闭塞，为ST段抬高型心肌梗死的等危症[5]。

目前，临床尚缺乏对de Winter综合征临床特点及预后的系统性研究，文献[6-8]认为de Winter综合征患者通常发病急，并发恶性心律失常风险高，院内心力衰竭发生率高，如不能及时识别并进行急诊血运重建治疗，则预后较差。针对de Winter 综合征的溶栓治疗仍存在争议。RAO等[9]报道2例de Winter综合征患者早期予尿激酶溶栓治疗，患者胸痛缓解，冠状动脉造影结果均提示病变血管再通。而据刘李等[5]报道，2例患者均在心电图进展为ST段抬高型心肌梗死，符合ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗指南列出的适应证时，再行溶栓，但结果均提示溶栓失败。所以，关于de Winter综合征患者能否溶栓、溶栓的时机选择，还需要更多的临床资料证实。我院早在2016年以总分全国第一顺利通过第七批中国胸痛中心认证，而且开展急性心肌梗死区域化协同救治多年；对于符合de Winter综合征的胸痛患者，均建议急诊行血运重建治疗，取得较好的临床效果。本研究中5例急性胸痛患者，心电图提示胸前导联ST段呈上斜型压低和T波高尖对称，符合de Winter综合征诊断，等同于急性ST段抬高型心肌梗死进行救治；5例患者均同意行急诊介入治疗，开通罪犯血管。造影结果证实，其中4例患者左前降支近段急性闭塞或次全闭塞，成功行PCI术植入支架，且入门到球囊扩张(D-to-B)时间符合国家胸痛中心的要求(≤90 min)；1例患者第二对角支近段闭塞，行PTCA术，因家属考虑的时间较长导致D-to-B时间延长。最终5例患者均获成功救治，最终好转出院。术后6个月随访，复查心脏彩超，5例患者均未发生显著左心室扩大及LVEF下降，KCCQ评分均较高，日常生活均不受限，其中1例患者发生术后心绞痛，经调整药物治疗后症状消失；无心功能不全、心脏性猝死发生。这表明及时开通de Winter综合征患者的罪犯血管，挽救濒死的心肌细胞，能获得良好预后。总之，de Winter综合征的胸痛患者多提示前降支近段或对角支急性闭塞，应等同于急性ST段抬高型心肌梗死进行救治，及时进行急诊再灌注治疗，以改善预后。