沈利凤，朱 慧，孙美蓉，金艾香

浙江省人民医院，浙江杭州 310014

口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤[1]。口腔癌患者手术治疗后，可能会经历严重的言语、吞咽、容貌改变、感觉障碍和慢性疼痛，导致心理健康状况不佳和产生病耻感[2]。绘画疗法是常用的非药物治疗方法之一，能让患者在绘画创作过程中获得舒解与满足，达到心身治疗的效果，目前已经被广泛用于诊断和治疗各种情绪障碍，改善躯体症状，是一种成熟的心理治疗技术[3]。传统的绘画疗法固化了使用地点，便利性较差。利用虚拟互动技术进行绘画治疗是一种全新的心理治疗方式。虚拟互动技术是利用计算机及相关设备模拟一个具有逼真三维视觉、听觉、触觉等多种感官体验的虚拟世界，让人产生身临其境的感觉。本研究结合虚拟互动技术和绘画疗法的心理治疗方式，探讨其对口腔癌术后患者焦虑、抑郁、病耻感和生活质量方面的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年4-10月浙江省人民医院头颈外科的口腔癌术后患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；口腔癌术后患者；小学及以上文化程度及理解能力正常，会使用智能手机；已知有情绪障碍患者,出院前焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[4]评分>50分和/或抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[5]评分>53分。排除标准：有严重的术后并发症；患有强迫症、精神分裂症或其他精神疾病。本研究获得医院伦理委员会批准，伦理审批号2021QT294。所有患者均签署知情同意书。根据预实验结果计算本研究所需样本量为64例，按随机数字表法分为观察组和对照组各32例。两组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、职业状况和月收入等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组

责任护士在患者出院后通过微信、电话或视频了解患者的心理状态，给予心理安慰和疏导，包括疾病相关知识指导、健康教育、社会支持、希望管理等。每2周1次，总计6次。

1.2.2观察组

1.2.2.1 成立虚拟互动绘画疗法干预团队

团队由1名心理治疗师、1名头颈外科医生、2名责任护士、1名系统维护人员组成。主要任务为：虚拟互动绘画疗法平台研发、虚拟互动绘画疗法干预方案制定、数据统计与整理、心理咨询与答疑、绘画疗法实施全程监督、系统维护与技术制定，通过患者、护士、心理治疗师3个端口实现一对一个体化心理干预。同时研究者邀请了经验丰富的国家辅导员对干预团队的成员进行培训，使干预团队成员对干预方案有更加全面的了解。

1.2.2.2 设计干预方案

研究团队通过病例回顾与典型案例分析相结合、半结构访谈等形式，同时结合患者的反馈意见，制定虚拟互动绘画疗法干预方案。见表2。

1.2.2.3 开发虚拟互动绘画疗法干预系统

该系统由体感控制器和绘画疗法软件构成，包括4个部分。信息管理：含患者的基本信息和治疗信息两部分。基本信息包括个人基本情况、心理状态、家庭支持系统、经济状况、医疗资源等；治疗信息包括疾病诊断、手术方式、治疗方案、康复建议等。虚拟互动绘画疗法方案执行模块：将软件接入电脑或电视机，开启控制器，根据情景引导语进行绘画创作。采用美国心理学家J.N.Buck创立的“人、树、房”为主题的个体绘画疗法。干预管理：患者在创作过程中，心理治疗师通过电脑端实时观察患者创作过程，在创作结束后仔细询问患者绘画世界的意义，并向患者提出相关问题，以了解患者的内心想法；帮助患者链接虚拟绘画世界与真实世界，促进患者回归真实世界；最后，根据患者的病情和呈现的心理状态，治疗师做出正确的评估，并制定下一步干预计划。系统管理：对虚拟互动绘画疗法干预系统产生的数据进行统计、备份、查询及管理，维护系统功能等。

1.2.2.4 实施虚拟互动绘画疗法干预

整个绘画过程由患者、心理治疗师、护士共同参与，总治疗次数为13次，分别为出院日、出院后3个月内每周1次，共12周，每次治疗大约60 min。接受虚拟互动绘画治疗的患者在出院前接受虚拟互动绘画设备的培训：出院前2 d，患者接受研究人员指导,学习《虚拟互动绘画疗法使用指南》，研究人员帮助患者在平板电脑上完成虚拟互动绘画应用软件的安装，并教会患者如何使用应用软件，最后在患者出院当日将体感控制器借予患者。出院后，患者可以在应用软件系统中预约相应的治疗师。之后，患者在约定时间打开应用软件，接受绘画疗法干预。绘画治疗干预前设置小游戏环节，如切水果、抢红包等，降低患者的心理防御。然后根据统一设置的指导语：每一幅画上都要有房、树、人三样东西，可根据各自喜好或想象自由创作，时限1 h。在获取人体姿态的前提下，在人机交互允许的范围内开始创作，患者输入手势，系统通过摄像头检测用户输入的手势，将手指、手掌、手臂作为一个整体并进行追踪，最后转换成计算机可识别的手势，直到整幅画呈现在显示屏上，整个过程均为快速追踪。心理治疗师记录患者画面部分出现的顺序，如画房屋的时候先画门、窗、房顶还是墙壁；绘画时的情绪状态是平稳的、急躁的还是愉悦的；绘画过程是连续性的还是断断续续的；对绘画的态度是合作还是抵制；绘画的尺寸与布局等。绘画作品完成后，及时保存。治疗师邀请患者为人物及整幅画题名，鼓励患者以自己的方式描述作品的意义，表达自己的想法和讲述个人故事，治疗师在认真倾听患者讲述的同时，适时解读画面背后的含义。心理治疗师通过洞悉问题，以共情的方式对患者进行心理疏导并给予启发，以帮助患者获得新的生活体验，促进康复。

1.3 评价标准

采用SAS、SDS、社会影响量表(Social Impact Scale，SIS)、癌症患者生活质量评分表于干预前、干预后1个月、2个月、3个月对两组患者进行评估。

1.3.1SAS

该量表用于评定患者的焦虑主观感受及其在治疗中的变化，由20个条目组成，采用Likert 4级评分法，主要评定项目所定义的症状出现的频度，从1～4分分别表示“没有或很少时间”至“绝大部分或全部时间”。总分越高提示焦虑程度越严重。总分>50分为焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。该量表的Cronbach’s α系数为 0.931[4]。

1.3.2SDS

该量表直观地反映患者的抑郁主观感受及其在治疗中的变化，由20个条目组成，采用Likert 4级评分法，主要评定项目所定义的症状出现的频度，从1～4分分别表示“没有或很少时间”至“绝大部分或全部时间”。总分>53分为抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分及以上表示重度抑郁。该量表的Cronbach’s α系数为0.841[5]。

表2 虚拟互动绘画疗法干预方案

1.3.3SIS

该量表由Fife等[6]编制、Pan等[7]翻译修订，用于测量癌症患者的病耻感。量表包括社会排斥、经济歧视、内在羞耻感、社会隔离4个维度，共24个条目。量表的Cronbach’s α系数为0.89。各条目均采用Likert 4级评分法，1～4分分别代表“非常不同意”至“极为同意”，总分为24～96分，得分越高，表明患者病耻感水平越高，评分≥70分提示患者有较强的病耻感。

1.3.4癌症患者生活质量评分表

该问卷包括身体活动(体力恢复、疲乏、睡眠、食欲)、心理活动(精神状态、情绪、对癌症的认识、治疗态度)、社会能力(社会交往、家属交流等)。 分数越高表示生活质量越好，生活质量满分为60分，<20分为生活质量很差，21～30分为差，31～40分为一般，41～50分为较好，51～60分为良好[8]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验或重复测量方差分析。计数资料以例(百分比)表示，组间比较采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑程度比较

两组患者不同时间的SAS评分在时间、组间和时间×组间效应比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

2.2 两组患者抑郁程度比较

两组患者不同时间的SDS评分在时间、组间和时间×组间效应比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

2.3 两组患者病耻感比较

两组患者不同时间的SIS评分在时间、组间和时间×组间效应比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

2.4 两组患者生活质量比较

两组患者不同时间的生活质量评分在时间、组间和时间×组间效应比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表6。

表3 两组患者SAS评分比较

表4 两组患者SDS评分比较

表5 两组患者SIS评分比较

表6 两组患者生活质量评分比较

3 讨论

3.1 虚拟互动绘画疗法能减轻口腔癌术后患者情绪障碍

研究显示，大约11%～45%的口腔癌患者在就医期间患有焦虑、抑郁和其他情绪障碍[9]。本研究结果显示，两组患者不同时间的SAS、SDS评分在时间、组间和时间×组间效应比较，差异有统计学意义(P<0.01)。分析原因可能为观察组患者在艺术创作过程中，鲜明的色彩造成视觉冲击，避开了潜在的心理防御机制，使患者放松且投入，将内心深处的情感如焦虑、抑郁、矛盾等投射到绘画作品中，将记忆中隐藏或压抑的情绪呈现出来，获得新的生活体验，恢复心理平衡与协调。虚拟互动绘画疗法利用投射深度探索、表达患者的焦虑恐惧感，促进愉悦感的出现。虚拟互动绘画疗法能够降低患者交感神经兴奋性，刺激个体大脑相关区域，增强大脑的可塑性以及提升情绪障碍患者的自我形象、社交技能、个人满意度和自我价值感。

3.2 虚拟互动绘画疗法能提高口腔癌术后患者生活质量并降低病耻感

癌症患者化疗和手术后的生活质量是目前临床广泛研究的问题，逐步成为评价患者疾病恢复的重要指标之一[10]。研究表明，患者的病耻感与生活质量呈高度负相关[11]。口腔癌患者术后外貌及功能发生改变，对外界的眼光更为敏感，当患者的病耻感水平升高时，其主观能动性和自我认同感下降、遵医依从性降低，从而丧失对生命的渴望。Bozcuk等[12]运用绘画疗法提高癌症患者的乐观情绪水平，使患者积极配合治疗，从而提高生活质量。本研究结果显示：两组患者不同时间的生活质量评分在时间、组间和时间×组间效应比较，差异有统计学意义(P<0.001)；两组患者不同时间的SIS评分在时间、组间和时间×组间效应比较，差异有统计学意义(P<0.01)。分析原因可能为绘画活动由大脑多个系统交互作用完成，能发掘患者深层的精神面貌，调动患者对生命的渴望，使患者通过象征方式表达潜意识中隐藏的内容，深入剖析产生病耻感的原因，通过正当方式释放毁灭性能量，产生一种新的方式看待自己所面临的问题，修复受伤的心灵，获得新的生活体验，使自尊和自我概念增强，病耻感降低。绘画疗法是一种非侵入疗法，为患者提供心理信息的传递，在保证患者安全的心理距离的同时，排解负性情绪，增强患者对疾病治疗的信心，加强患者的家庭、社会支持，提高生活质量。