姜 壮，祁 静，项 阳，秦佳军，宁 欢，刘曦明，蔡贤华，王华松

（1.中部战区总医院骨科，湖北武汉430070；2.武汉科技大学医学院，湖北武汉430081）

作为成年人最常见的骨折之一：肱骨近端骨折，几乎占全身骨折的1/20［1，2］，其中外展嵌插型肱骨近端骨折又占肱骨近端骨折的1/5［3］。外展嵌插型肱骨近端骨折因其保留有较好的血供，在改良后的Neer分型中常被单独列出来探讨［4］。对于严重外展嵌插型肱骨近端骨折（颈干角≥160°，Neer 3、4部分骨折）均采取切开复位接骨板内固定术治疗［5，6］。既往主流的手术入路为胸大肌-三角肌间隙入路，但该入路手术切口长且需要剥离大量软组织，不符合微创外科和术后加速恢复理念。近年来，日益增多的创伤外科医生开展经三角肌劈开入路结合锁钉接骨板治疗外展嵌插型肱骨近端骨折，且获得了令人满意的临床疗效。在此，笔者回顾性对比分析近年本科收治的新鲜外展嵌插型肱骨近端骨折患者，比较经三角肌劈开入路与胸大肌-三角肌间隙入路治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前X线片及三维CT明确为外展嵌插型肱骨近端骨折（颈干角≥160°）；（2）Neer分型3、4部分骨折；（3）闭合新鲜骨折；（4）患肢术前无活动障碍。

排除标准：（1）合并同侧患肢其他部位骨折患者；（2）合并同侧血管、神经损伤患者；（3）不能耐受手术者；（4）失访者。

1.2 一般资料

回顾性分析本科2017年1月—2019年12月收治的患者，共61例符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果将患者分为两组：三角肌组34例，肌间隙组27例。两组患者术前一般资料见表1，两组年龄、性别、损伤至手术时间、Neer分型和侧别的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得中部战区总医院医学伦理委员会批准，批准文号：［2021］012-01，所有患者均签署手术知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

均采用全麻，麻醉满意后取“沙滩椅”位，患肢放置在床旁的托手架上，常规消毒铺巾。

三角肌组：取三角肌外侧切口长约5 cm，达肌肉层后，用骨膜剥离子向两侧分离暴露骨折端，注意保护腋神经。显露后，在大、小结节腱骨结合部预先用3～4根爱惜邦5-0缝线（Johnson,USA）缝合备用（Parachute技术）［7］。选用合适直径克氏针，直视下轻柔地插入肱骨头嵌插部位撬拨（Joystick技术）［8］，恢复颈干角，透视查看复位效果。若复位后骨折端外侧骨质缺损较大，可植入同种异体骨，共有18例行植骨术。接着用骨膜剥离子紧贴肱骨表面建立置入物通道，选取大小合适的锁钉钢板（天津正天），将预留的缝线穿入对应的钢板缝线孔，再将钢板沿着之前建立的通道放置于肱骨表面。用2～3枚克氏针临时固定钢板，透视效果满意后，选取同样规格钢板在外部作为参考，将远端切开3 cm，依次在钢板的远近端钻孔、测深和拧入合适大小的螺钉。拔出临时克氏针，将预留缝线系于钢板上固定。

肌间隙组：取经典的Henry入路，找到头静脉并保护，钝性分离胸大肌和三角肌，暴露骨折端。复位过程及接骨板固定同三角肌组，共有11例行植骨术。最后活动关节无异常并透视效果满意后，冲洗缝合切口。

术后患者采用肩肘带固定，第2 d疼痛缓解后即可开始肩关节被动活动（如钟摆运动等）和上肢肌肉的等长收缩运动。术后2周开始主动结合被动活动，根据个人活动进度逐渐加强活动范围。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，采用肩关节上举后伸活动度（range of motion,ROM）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley 评分［9］评价临床疗效。行影像检查，观察复位、内固定位置、骨折愈合等情况。骨折复位质量，优为解剖复位；良为侧方移位＜3 mm，无成角移位；可为侧方移位≥3 mm，成角移位＜10°；差为成角≥10°。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，三角肌组无血管、腋神经损伤等术中并发症；肌间隙组有1例术中头静脉损伤。两组患者围手术期资料见表2。三角肌组手术时间、术中出血量、切口总长度均显著优于肌间隙组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术中透视次数、术后主动患肢活动时间、伤口愈合时间和住院时间等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者均获随访，时间至少12个月以上。随访结果见表3。三角肌组恢复完全负重活动显著早于肌间隙组（P＜0.05）。随术后时间推移，两组患者的VAS评分显著减少（P＜0.05），而肩上举-后伸ROM和Constant-Murley评分均显著增加（P＜0.05）。术后各时间点三角肌组的VAS评分均低于肌间隙组，其中术后1、3个月时两组间的差异有统计学意义（P＞0.05），但术后1年时差异无统计学意义（P＞0.05）。术后各时间点三角肌组的ROM和Constant-Murley评分均高于肌间隙组，术后1、3个月时，两组间的差异有统计学意义（P＜0.05），但术后1年两组间的差异已无统计学意义（P＞0.05）。术后1年，三角肌组外展肌力稍低于肌间隙组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P值三角肌组（n=3 4）1 3.4 1±1.9 4肌间隙组（n=2 7）1 4.8 1±1.8 6 0.0 0 7 2.1 2±1.1 2 0.7 1±0.9 4 0.1 8±0.4 6＜0.0 0 1 2.8 5±1.5 1 1.3 7±1.3 3 0.3 0±0.6 4＜0.0 0 1 0.0 4 0 0.0 4 3 0.1 4 0 1 1 6.0 3±1 3.1 9 1 8 5.2 9±1 7.4 0 1 9 4.1 2±1 8.4 8＜0.0 0 1 1 0 4.0 7±1 0.9 2 1 7 0.5 6±1 7.8 3 1 9 2.4 1±2 1.5 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.7 4 0完全负重活动时间（周）V A S评分（分）术后1个月术后3个月术后1年P值上举-后伸活动度R O M（°）术后1个月术后3个月术后1年P值C o n s t a n t-M u r l e y评分（分）术后1个月术后3个月术后1年P值5 6.7 4±6.9 6 8 4.9 1±8.4 9 9 0.2 1±6.1 5＜0.0 0 1 5 0.9 3±7.6 7 7 8.2 2±8.8 2 8 9.3 3±6.9 7＜0.0 0 1 0.0 0 3 0.0 0 4 0.6 0 6

末次随访时，三角肌组34例中，33例完全无不适，仅1例活动时感轻度不适；30例双肩活动几乎对称，4例活动轻度受限。肌间隙组27例中，24例完全无痛，3例活动时轻度疼痛；22例双肩活动几乎对称，4例肩关节活动轻度受限，1例肩关节明显受限。

2.3 影像评估

两组影像学测量指标结果见表4。术后影像学显示，骨折复位优良率三角肌组为94.12%，肌间隙组为96.30%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者骨折均愈合，骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1年，两组共60例患者均未出现内固定松动、断裂或移位等不良影像征象。肌间隙组有1例出现肱骨头缺血坏死（Ⅲ期，按照Cruess标准）。两组典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，55岁，右侧肱骨近端外展嵌插3部分骨折，行三角肌入路接骨板固定 1a,1b:术前X线片及CT三维重建 1c:术中经三角肌入路置入钢板，皮外采用同样规格接骨板对比 1d:术后随访时切口长度 1e:术后复查，解剖复位

图2 患者，男，61岁，左侧肱骨近端外展嵌插3部分骨折，行胸大肌-三角肌间隙入路接骨板固定 2a,2b:术前X线片及CT三维重建 2c:术中切口闭合后外观 2d,2e:术后X线片和CT重建显示骨折解剖复位，内固定位置良好

表4 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

3 讨论

外展嵌插型肱骨近端骨折是一种较为少见的骨折类型［10］，其特点是颈干角≥160°，肱骨头外翻并嵌插于肱骨干骺端中，可伴随大、小结节的劈裂。此类骨折主要由低能量损伤引起，在肩部受到外展的压缩暴力时，使肱骨头以内侧为支点向外翻转，并伴有嵌插。此类型的肱骨头内侧关节囊保存较好，即使是严重的Neer 3、4型骨折，发生肱骨头缺血坏死的概率也远低于其他类型。对于严重的外展嵌插型肱骨近端骨折常需手术干预。以往经典的肌间隙手术入路为临床医师的首选。但肌间隙入路剥离广泛，对软组织损伤大，有一定肱骨头缺血坏死的风险。向明［11］和李红军等［12］利用肌间隙入路治疗外展嵌插型肱骨近端骨折，随访过程中分别均有3例出现不同程度的肱骨头缺血坏死。虽然此类骨折保留有较好的内侧关节囊及血供，但当术中广泛软组织剥离，甚至把仅存的内侧关节囊血运破坏后，仍会加大骨折不愈合或肱骨头缺血坏死的概率。本研究中肌间隙组也有1例出现肱骨头坏死（Ⅲ期，按照Cruess标准）。

近年来，越来越多的国内外学者采取经三角肌劈开入路治疗外展嵌插型肱骨近端骨折，且达到了满意的临床疗效［13，14］。经三角肌入路可有限剥离软组织，对肱骨头内侧关节囊血供保护良好，术后可早期恢复肩关节功能，提高骨折愈合率并减少并发症的发生率，是治疗外展嵌插型肱骨近端骨折的一种微创入路。如Korkmaz等［13］通过对三角肌劈开入路和胸大肌-三角肌间隙入路的分析，结果提示三角肌劈开入路对于肱骨头及后外侧骨块复位更为理想，且早期肩关节功能更佳，其结果与本研究相似，肌间隙组术后早期Constant评分也显著低于三角肌组（P＜0.05）。

虽然三角肌入路有明显的优势，但存在损伤腋神经前支的风险。据大量尸体解剖研究表明，腋神经在三角肌中的走行相对恒定，无明显解剖学差异，主要集中在距肩峰下5～7 cm处走行［15，16］。因此，切口在＜5 cm时是比较安全的，术者可用手指触摸感受神经张力，避免损伤腋神经。此外还应注意术中避免长时间过度牵拉三角肌，做接骨板潜行通道时也应紧邻骨面，这些细节也能够有效避免腋神经的损伤［17］。当充分认识到风险后，可在很大程度上规避风险的发生。叶家宽等［18］利用三角肌劈开入路治疗肱骨近端骨折，术中切口严格控制在5 cm以内，无腋神经损伤并发症发生。同样，Korkmaz等［13］利用三角肌劈开入路治疗肱骨近端骨折，也未出现腋神经损伤。在本研究三角肌组中，术者严格把握切口长度，用手指触摸感受神经张力，也没有腋神经损伤并发症的发生。

综上所述，经三角肌劈开入路和胸大肌-三角肌间隙入路治疗外展嵌插型肱骨近端骨折均获得了良好的效果，但三角肌入路软组织的剥离较少，血运保存较好，有助于早期功能的恢复，且并发症少，值得临床上推广。但此入路最大的风险在于腋神经前支的损伤，术中需注意腋神经的保护。本研究病例数较少，受限于随访时间与回顾性研究等因素，后续需大样本、前瞻性等研究以进一步论证。