周兵 康玉斌 王洁

血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor， PEComa)为一类起源于血管周或神经鞘内多潜能干细胞的间叶源肿瘤，多发生于腹腔实质性脏器，如子宫、肾脏和韧带，偶见于皮肤，发生于肝脏较为罕见[1]。肝脏原发PEComa临床起病隐匿，影像学仅表现为肝占位，易与其他肝脏原发或继发肿瘤混淆，确诊往往需要病理学活检[2]。本研究结合既往文献总结3例原发性肝脏PEComa患者的临床病理资料及预后，以期提高临床和病理医师对这一罕见病的认识。

资料与方法

一、临床资料

收集九江市第一人民医院2015至2020年间确诊的肝脏PEComa手术切除标本3例，并复习相关患者的临床、影像及病理资料。例1，女性，39岁，因体检B超示肝脏占位入院，既往体健，无肝炎病史，CT示右肝2处低密度占位，考虑肝癌，不除外转移瘤。例2，女性，46岁，因红斑狼疮于2015年入院，无肝炎病史，常规检CT检查见左肝外叶S2段占位性病变，考虑肝癌，不除外腺瘤(图1A)。例3，女性，60岁，因右腹部胀痛入院，无肝炎病史，CT检查见右肝后叶低密度占位性病变，考虑原发性肝癌。

二、 试剂与方法

3例手术标本切开10%甲醛隔夜固定，常规取材、脱水、包埋、4 μm厚度连续切片，常规HE染色。免疫组化采用EnVision法，所用一抗Ckpan、Vim、HMB45、Melan-A、S-100、SMA、Calponin、TFE-3、Heppar-1、CD34、CD10、SyN、CgA、Ki67和EnVision试剂盒(即用型)等均购自福州迈新公司，同时设立对照，经验丰富技师按试剂说明标准化操作。

结 果

一、肉眼观察

例1，(右肝)部分肝脏切除标本1个，10 cm×7 cm×2.5 cm， 临床已切开，切面可见2个灰黄肿块，直径分别为2.5 cm及1.5 cm，两者距离3 cm，界尚清、 质软，可见出血。例2，(左肝)部分肝脏切除标本1个，15 cm×6 cm×3.5 cm，临床系线处可见3.5 cm×3 cm×3 cm的灰红、灰黄肿物，未见明显包膜，切面实性、质稍软，可见出血。例3，(右肝)部分肝脏切除标本1个，9 cm×6 cm×6 cm，临床已切开，切面见6.5 cm×5 cm×5 cm灰红、灰褐实性肿物，与肝脏界不清，切面多彩状、质软，可见出血。

二、镜检

肿瘤界限尚清，无被膜包绕，与肝组织呈相互交错状、膨胀性生长，未见明确的肝组织内孤立性浸润灶，间质纤维组织增生伴少许炎细胞浸润(图1B)。上皮样瘤细胞呈团块状、窦隙状排列、片状分布，细胞大小不一，形态不规则，胞浆丰富，嗜酸或者部分透明，胞核圆形或短梭形，个别核稍奇异，未见明显核分裂(图1C)。部分区域瘤细胞红白相间，肿瘤细胞内见细胞颗粒状嗜酸性胞质，间质散在大量的组织细胞，细胞体积较大，胞质淡然，呈泡沫样，小而圆的细胞核，核仁不明显(图1D)。大片的嗜酸性肿瘤细胞围绕厚壁血管呈放射状排列，间质见丰富的薄壁血管组织呈网状、裂隙样分布，局灶可见出血(图1E)。其中2例上皮样肿瘤细胞间可见大小不一的脂肪细胞呈多灶、散在分布，伴少许毛细血管增生(图1F)。

A. CT强化示肝占位；B. 肿瘤与肝组织交错生长；C. 上皮样的肿瘤细胞呈巢团状排列；D. 嗜酸性肿瘤细胞间，见大量的泡沫样组织细胞；E. 瘤围绕血管生长呈窦隙状排列；F. 瘤细胞间多量脂肪细胞散在分布；G. 瘤细胞胞浆Melan-A (+)；H. 瘤细胞Heppar-1 (-)

三、免疫组化

瘤细胞Vim(3/3) 、HMB45(3/3)、Melan-A(3/3)(图1G) 弥漫阳性，厚壁血管及梭形细胞区域SMA(3/3)、Desmin(2/2)、CD34(1/2)灶性阳性，灶性区域TFE-3(1/3)、Calponin(1/2)弱阳性，S-100(0/3)、Heppar-1(0/3)(图1H)、CK8/18(0/2)、CD10(0/2)、SyN(0/1)、CgA(0/1)阴性表达，Ki67增殖指数为2%～5%。

四、随访结果

电话随访11～67个月，平均随访37个月，患者均存活，未见复发和转移。

讨 论

PEComa最早由Bonetti等根据其独特的组织学形态及免疫表型于1991首次报道[3]。2002年WHO软组织分类正式将其定义为具有血管周上皮样细胞特征的间叶组织肿瘤，原发于肝脏的PEComa既往国内外有少许文献报道，其流行病学特征尚不完全清楚[4]。既往研究认为年轻女性患者多见，以肝右叶居多，本组收集的3例肝脏PEComa病例性别和发病部位与此类似，但发病年龄以中老年多见，与既往研究稍有不同[5]。肝脏PEComa的起病较为隐匿，临床表现多无特殊，可有腹痛、腹胀、发热、消瘦等常见症状，发病与基础肝病病史和血清肿瘤标志物AFP升高无明显相关性[6]。影像学仅表现为肝团片状混杂密度占位性病变，增强可见斑片状血管样强化、出血，很难与其他肝占位性病变区别[7]。因此，大部分病例仅为常规体检时偶然发现。本组收集的3例病例均无肝炎病史，仅有1例出现右腹部胀痛，影像学均表现为肝占位性病变，在获取病理活检结果前，均不能正确诊断。

肝脏PEComa多表现为单发实性占位，瘤体通常较大，平均直径6～8 cm，本组其中1例病例表现为多灶性，与此结果稍有差别，可能是本次收集病例偏良性且早期发现有关[8]。肿瘤通常无明显包膜，切面可呈灰红、灰褐、多彩状，通常质地稍软，可见出血，当肿瘤发生恶变时，呈切面鱼肉或豆渣状，可见多量坏死。镜下形态上肿瘤由具有不同分化特征的平滑肌细胞、脂肪细胞和数量不等、厚薄不一的血管构成，上皮样瘤细胞围绕血管周呈放射状排列；低倍镜下瘤细胞染色常红白交替，呈片状分布。高倍镜下红染区瘤细胞胞浆富有明显的嗜酸性颗粒，淡染区瘤细胞胞浆空泡透亮，可见多量的泡沫样组织细胞，胞核居中呈圆形或卵圆形，部分具有多形性，但无明显的核异形和病理学核分裂；间质见多量毛细血管形成丰富的血窦和血管网，可有或无脂肪组织沉积。原发于肝脏的PEComa免疫组化表达与其他部位发生的相似，瘤细胞通常片状表达间叶源性标记Vim和特异性黑色素细胞标记HMB45和Melan-A ，灶性平滑肌分化区域和厚壁血管可表达SMA 或MSA，部分病例可灶性表达TFE-3和血管源性标记CD34，但相对于前几种标记特异性较差[9]。同时，应与发生于肝脏的以下肿瘤相鉴别：

(1)透明细胞型肝细胞癌：临床多有乙肝或肝硬化病史，肿瘤标记物AFP有明显增高，免疫组化标记Heppar-1和CK8/18阳性。

(2)肝腺瘤：患者较为年轻，常有口服避孕药史，肿瘤包膜完整，细胞形态一致，免疫组化CK8/18和β-catenin阳性可证实。

(3)平滑肌肿瘤：窦隙状、网状增生的血管少见，且黑色素细胞标记阴性。

(4)肝转移性肿瘤：如恶性黑色素瘤、肾透明细胞癌、上皮样间质瘤等，形态常与PEComa类似，但往往存在原发部位，且恶性程度高，相应的免疫组化标记可以与之鉴别。

肝脏PEComa绝大多数为间叶源性良性肿瘤，手术完整切除可治愈，本次收集3例病例，Ki67增殖指数较低，仅为2%～5%，证实本次收集病例总体偏良性，平均随访37个月，未见复发和转移。 然而， PEComa具有恶性的潜质和恶变的倾向，研究认为当具有以下2项及以上特征时可考虑恶性：瘤体直径超过5 cm，出现多量坏死，细胞明显的异形性和出现病理性核分裂，或明显的组织浸润和血管侵犯。肝恶性PEComa预后不佳，1/3的病例可出现肺或胰腺转移[10]。早期诊断并寻求手术切除是治疗肝脏PEComa的关键，能够有效地提高生存率。因此，当发现无临床症状的肝脏占位性病变，且无肝病病史和血清AFP正常，应考虑该病的可能，由于其具有潜在变的风险，应尽早寻求病理学诊断并手术切除。