徐晓丽　高岑

摘要：目的：探讨某三级医院绩效考核下病案首页数据质量。方法采用某三级医院病案首页数据质量监控系统，通过汇总58323份出院患者住院病案首页，对病案首页监控报错的病案首页信息类型、数量及构成比进行整理分析。结果其中“患者基本信息”错误1045 份、占比33.49%;“住院过程信息”错误329份、占比10.54%;“诊疗信息”错误831份、占比26.63%;“费用信息”错误915份、占比29.33%。

关键词：绩效考核;病案首頁;质量分析

Objective to explore the data quality of the first page of medical records under the performance appraisal of a tertiary hospital. Methods using the data quality monitoring system of the first page of medical records in a tertiary hospital， the information type， quantity and composition ratio of the first page of medical records with errors reported in the first page monitoring of medical records were sorted and analyzed by summarizing 58323 first pages of inpatients. Results there were 1045 errors in "basic information of patients"， accounting for 33.49%; 329 "hospitalization process information" errors， accounting for 10.54%; 831 "diagnosis and treatment information" errors， accounting for 26.63%; 915 "expense information" errors， accounting for 29.33%.

Keywords performance appraisal; First page of medical record; quality analysis

依据《国务院办公厅关于加强公立医院绩效考核工作的意见》和国家卫生健康委《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的-通知》，要求全国三级公立医院在医院质量监控系统（HQMS）“全国三级公立医院绩效考核病案首页采集系统”对接自2016年1月1日起的全部出院患者病案首页。在26个国家监测指标中，病案首页数据自动提取的指标8项，国家监测指标7个，占比26.92%，医院病案首页数据的重要作用愈加凸显。为了提升我院HQMS数据的提取质量，确保绩效考核数据的真实性，现就我院今年的病案首页数据进行分析整理并提出整改意见。

1.资料来源与方法

数据资料来源于某三级医院病案首页数据质量监控系统。通过汇总58323份出院患者住院病案首页，对病案首页监控报错的病案首页信息类型、数量及构成比进行整理分析。

2.结果与统计

1、HQMS病案首页对接情况

该三级医院出院患者58323人次，共上报58323份病案首页数据，上报成功率为100%

2、HQMS病案首页

58323份病案首页中，质控数据错误份数3120份。病案首页数据信息由四个部分组成：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。下面分别从这四个组成部分来分析我院病案首页数据中存在的问题。见表1。

3.分析与讨论

“患者基本信息”错误1045 份、占比33.49%。主要体现在基本信息不全：

（1） 身份证号不合法、身份证号8位出生日期和出生日期不对应

（2）身份证件类型填写不正确，身份证件不详的具体原因填写不正确

（3）现住址、户口地址、工作单位及地址填写不详细

（4）联系电话、患者职业等填写不真实

患者基本信息填写错误将会给今后医院的随访工作带来困难。医生工作繁忙，有时会没有及时记录患者及家属的相关信息，医院“HIS“系统和”EMR“系统应实现对接，同样的信息项目避免医生重复输入，客观上减少临床医生的工作量。

“住院过程信息”错误329份、占比10.54%，主要体现在以下几个方面：

1、离院方式填写错误：

【1】医嘱转院（代码为2）并要填写接收转入医疗机构名称，临床医师仍然习惯填写医嘱离院1或有些非上转的病人临床医师也填写医嘱转院2或者没有填写转入医疗机构名称。

【2】医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）并要填写接收医疗机构名称，临床医师在出院记录中书写回当地卫生院继续治疗，但离院方式未填写下转及卫生院名称，习惯直接填写医嘱离院1。这项数据质量反映分级诊疗情况，是国家监测的重点，每年需要上报下转二级医院或乡镇卫生院的患者人次数。

【3】非医嘱离院（代码为4）指患者未按照医嘱要求而自动离院，当患者由于个人原因要求出院时应填写4，临床医师仍然习惯填写医嘱离院1或其他9。

2、是否有出院31天内再住院计划填写错误：是否有出院31天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排，代码1为无，代码2为有。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术，临床医师常常习惯填写1而忽略填写2以及再住院目的。

3、入院途径填写错误：入院途径指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊入院填写急诊，代码为1;经由门诊入院填写门诊，代码为2;经由其他医疗机构诊治后转诊入院填写医院名称，代码为3;或其他途径入院的填写其他，代码为9。这项数据质量反映分级诊疗情况，是国家监测的指标，每年需要上报转入我院患者人次数。

4、三级医师、责任护士、质控护士签字不完整

三，诊疗信息

“住院过程信息”错误831份、占比26.63%，主要体现在以下几个方面：

1、主要诊断选择错误

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。国家卫健委在首页填写规范中明确规定了主要诊断选择的一般原则：若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断;以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断;以疑似诊断入院、出院时仍未确诊，则选择临床倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断;疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

肿瘤类疾病多次住院的主要诊断临床医师仍然习惯填写肿瘤诊断，国家卫健委在首页填写规范中明确规定了肿瘤类疾病要按以下原则选择主要诊断：本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断;本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断;本次住院仅对恶性肿瘤放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断;本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

2、其他诊断漏填、顺序混乱

其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症;合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在的，也可以是入院后新发生或新发现的。填写其他诊断时，要先填写主要疾病并发症，后填写合并症;先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;现病史中涉及的疾病和临床表现;住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

3、疾病诊断书写不规范，没有按照“病因+部位+临床表现+病理”来填写。

4、手术名称漏填或手术名称书写不规范，手术部位过于笼统、手术术式不详细、手术入路不清楚，没有按照“部位+术式+入路+疾病性质”来填写。

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术填写在手术操作第一栏。既有手术又有操作时，按手术优先操作在后原则。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

5、入院病情概念模糊、填写错误

入院病情指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有;2.临床未确定3.情况不明;4.无。

临床医生要根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确

（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

6、有病理诊断未填病理号或有病理号未填病理诊断

7、切口、愈合等级、麻醉方式漏填或填写错误

（1）0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术

（2）I类切口：指无菌切口，即非创伤性、无感染切口

（3）Ⅱ类切口：指有可能被污染的手术切口。

（4）Ⅲ类切口：指污染切口。

在判定切口类别有困难时，一般宜定下一類，如不能确定为“I”类者可定为“Ⅱ”类。

愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线。

7、损伤中毒原因过于笼统或漏填

8、手术级别、手术类别填写错误

手术级别的填写应参照我院医务部手术分级授权管理目录来填写，手术类别需要区分择期手术和急诊手术。

9、其他医疗质量指标项目填写不准确

危重病例、疑难病例、单病种病例、日间手术病例、MDT病历、抢救次数、成功次数、临床路径管理、进出重症监护室时间等，临床医师重视程度不够，不注重这些数据填写的价值。

10、编码员应按照国际疾病分类规则正确进行疾病编码和手术编码，上传首页映射匹配编码的问题要及时解决。

四，费用信息

“费用信息”错误831份、占比26.63%，主要体现在以下几个方面：

麻醉费>0麻醉方式为空、手术费>0手术方式为空、操作漏填等现象仍然存在。

解决上述这些问题，需要建立病案首页数据质控长效机制

3、医院应成立医务部、质控办、病案室、财务科、信息中心等部门协作的质控团队。

二、抓数据的质量控制——编码员

1、重视病案专业团队建设，加强对编码员的培训，需要培养一批专业人才;

2、继续加强病案首页质控，建立有效的考核措施，全面提升首页数据质量。

三.抓数据的传输对接——信息管理人员

1、强化责任意识，如果在HQMS数据对接传输过程中出现问题，应立即与软件工程师联系，协调信息中心或软件工程师积极处理。

病案首页数据质量的责任主体：临床医师、编码员、财务人员、信息人员。其中，临床医师应当按照首页填写规范的要求来填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责;编码员应当按照规范要求准确编写疾病分类和手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实时编码。此外，医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。信息管理人员作为最后一关，应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。

因此，提高HQMS数据质量，要求病案信息管理更加科学化、规范化、精细化，这对医疗质量管理与控制工作起到了积极地推动作用，为付费方式改革提供技术基础，方便了对患者随访和统计患者来源等信息，也为与DRGs接轨做好准备。总之，病案首页数据质量的责任主体临床医生、编码员、信息人员等要加强自身学习、提高自己岗位的责任感，医院必须建立院科两级质量监控体系，从数据产生的源头和终末阶段来提高HQMS上报的准确性。

参考文献：

[1]周柳英.刘慧悦.张静等住院病案首页其他诊断漏填情况分析[J]中国病案.2019.20（1）：9-11.

[2]国家卫生计生委医政医管局.国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知（国卫办医发[2016]24号.2016].

[3]李雪梅.陈阿芬.洪玲玲等 1560份住院病案终末质控分析[J]中国卫生标准管理.2016.7（20）：14-16.案.2018.19（7）：6-8.

[4]王怡 DRGs形势下住院病案首页信息面临的挑战和对策[J]中华医院管理杂志.2015.31（11）：831-833.

[5]潘亮.病案统计在医院管理中的价值研究 [J]中国管理信息化.2016.19（18）：194-195.

[6]崔姝娟.刘芳某三甲医院病案首页质量分析及改进措施[J]中国病案.2017.18（12）：33-35.

[7]蘇晓梅.符月文.任春珍.急诊创伤科住院病案首页填写质量分析[J]中国病案.2018.19（7）：6-8.

[8]马忠凯.病案首页质量控制对 DRGs的影响分析[J]中国卫生经济.2018.37（12）：96-97.