魏界城

古田县医院，福建 古田 352200

干眼症是临床常见的眼表疾病，由多种原因致使泪液的质和量异常或异常的动力学变化，泪膜稳定性降低，从而出现眼不耐久视、干涩、烧灼感、畏光、发痒等眼部不适症状，是眼表组织病变一类的疾病[1]。近年来，随着人口老龄化、空气污染、空调的广泛使用及准分子激光手术等屈光矫正术的流行[2]，干眼症的发病率逐年递增，且呈年轻化趋势。该病病情加重，会损伤眼表，致使角膜上皮缺损、角膜炎，严重时可导致角膜溃疡等，造成患者视力下降。部分患者因症状明显及高频率发病[3-4]，对身体健康和日常生活造成了不同程度的影响。

蒸发过强型中度干眼症是干眼症常见类型之一，其病因复杂，目前认为，引起该病的原因在于睑板腺功能异常，致使依靠睑板腺分泌的脂质层也发生异常，当睑板腺出现炎症时，其所含的脂质由脂酸酶分解为各种较强表面活性的脂肪酸，进而影响泪膜的稳定性[5]。西医治疗该病主要采用人工泪液结合物理疗法，但由于对患者睑板腺功能障碍或者睑板腺缺失的改善有限[6-7]，临床疗效不理想。因此，如何有效防治蒸发过强型中度干眼症已成为目前临床研究的重点课题之一。中医药治疗蒸发过强型中度干眼症常采用内治法(中药口服)、外治法(中药熏蒸、针灸、推拿、拔罐等)，内外兼治常取得良好疗效，在临床上积累了丰富的经验[8-9]。滋阴补肾汤加减具有补益肝肾、滋阴养血之功效，常用于治疗肝肾阴虚证蒸发过强型中度干眼症[10]。中药熏蒸属于外治疗法的一种，具有良好的疏通气血、祛邪发汗解表之功效，可缓解临床症状[11]。基于此，本研究观察滋阴补肾汤加减联合中药熏蒸治疗蒸发过强型中度干眼症的疗效，以期为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2019年12月古田县医院诊治的蒸发过强型中度干眼症患者93例(186只眼)，按照随机数字表法分为口服组、熏蒸组及联合组，每组31例(62只眼)。口服液组中，男17例，女14例；年龄22～68(41.83±3.19)岁；病程2～19(11.04±0.36)周。熏蒸组中，男16例，女15例；年龄21～69(42.01±3.21)岁；病程1～18(11.31±0.41)周。联合组中，年龄21～68(42.93±3.12)岁；男15例，女16例；病程1～19(11.42±0.39)周。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考《干眼临床诊疗专家共识》[12]中的中度干眼症诊断标准：①患者眼部存在下述主观症状，如疲劳感、异物感、干燥感、烧灼感、视力波动、痒感、不适感等主观症状之一；②泪膜分泌量(无表面麻醉)≤5 mm·5 min-1或泪膜破裂时间≤5 s；③5 s<泪膜破裂时间≤10 s；或 5 mm·5 min-1<泪膜分泌试验(无表面麻醉)≤10 mm·5 min-1，且伴角膜荧光素染色阳性。

1.2.2 中医诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》[13]《中医临床诊疗术语·证候部分》[14]《中医病证诊断疗效标准》[15]中关于干眼症诊断标准制定，符合下列主症、2～3项次症、兼证数项者，即可确诊为肝肾阴虚证。①主症：眼不耐久视、干涩、畏光、视物欠清、双目频眨、白晴隐隐淡红、久视则诸症加重；②次症：黑睛伴细小星翳，或白睛不红不肿，或见赤脉隐隐；③兼症：腰膝酸软、眩晕耳鸣、胁痛、夜寐多梦、鼻咽口均干、舌红少苔、脉细等。

1.3 病例纳入标准符合上述中医、西医诊断标准，且被诊断为蒸发过强型中度干眼症；符合眼表疾病指数量表中中度干眼症评分31～50分[16]；伴有其他疾病尚不需特殊处理者；患者对本研究所用药物无过敏反应；未使用其他药物治疗或已停药2周以上者；精神正常且依从性较好者；造血功能正常者；不存在脑血管、肝、肾等严重原发性疾病者；临床资料完整者；知情同意并签署知情同意书者。

1.4 病例排除标准合并结膜、角膜和虹膜急性病变者或干燥综合征等免疫疾病所致干眼症患者；泪孔已封闭者，或神经反射弧损害造成无法完整闭眼及开眼者；眼部手术患者；目前为隐形眼镜佩戴者或近期行眼科手术者；由沙眼、天疱疮、眼外伤等致疤痕引起的重度干眼性视疲劳患者；轻度干眼症者。

1.5 治疗方法所有患者在治疗前应告知在学习、工作时照明应适当，对屈光不正进行矫正，告知患者少用或不用视频终端设备，不熬夜，多眨眼、用热毛巾热敷眼周，每天做2次眼保健操，注意饮食清淡、营养等。

口服组给予滋阴补肾汤加减治疗。组方：熟地黄、何首乌、桑椹、生地黄、白芍、麦冬、北沙参、知母各12 g，女贞子15 g，山药15 g，五味子9 g，炙甘草 6 g。眼部胀痛者，加青葙子9 g，石决明(先煎)30 g；兼有白睛红赤、灼热者，给予野菊花12 g，金银花 12 g；兼有胃胀不适者，给予谷芽15 g，焦麦芽15 g，莱菔子12 g；兼有大便干结不畅者，给予柏子仁 12 g，火麻仁12 g。上述中药在500 mL水中浸泡 60 min 后，煎煮40 min左右，取汁250 mL，早晚分服，每日1剂，连服30 d。

熏蒸组给予中药熏蒸治疗，中药方为院内自拟方，方药组成：枸杞子25 g，麦冬20 g，薄荷10 g，桑叶5 g，菊花5 g，石斛15 g，北沙参25 g，玉竹18 g，煎汤取汁，在熏蒸器锅里放入药液，设定时间 20 min，对患者双眼进行交替熏蒸，左、右眼各 10 min，每日1次，连续30 d。

联合组给予口服滋阴补肾汤加减联合中药熏蒸，方法同上。

1.6 观察指标观察对比治疗前、治疗7 d后、治疗14 d后、治疗30 d后的主观症状、泪液分泌量、泪膜破裂时间(tear break-up time，BUT)及角膜荧光素染色(cornea fluorescein staining，CFS)，治疗前后生活质量，并统计治疗30 d后临床疗效。

主观症状：根据蒸发过强型中度干眼症症状判定方法半定量积分法进行评定。①眼不耐久视、视物欠清：无为0分，偶有为1分，时有模糊、休息后缓解为2分，经常模糊、休息后好转为3分；②干涩、双目频眨：无为0分，偶有为1分，时有干涩或双目频眨为2分：经常干涩或双目频眨为3分；③畏光：无为0分，偶有为1分，时有畏光为2分，经常畏光为3分；④白睛隐隐淡红：无为0分，偶有为1分，白睛微红为2分，白睛红赤为3分。根据患者症状分为无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)，得分越高表示患者主观症状越明显。

BUT：采用荧光素钠对试纸进行检查，在被检眼部下睑结膜处将氯霉素滴眼液浸润试纸后涂抹，嘱患者眨眼数次将荧光素分布均匀后，在裂隙灯显微镜的钴蓝色弥散光下待患者睁眼后观察，记录最后1次瞬目后睁眼至泪膜出现第1个干斑的时间，为确保准确性，共测3次，取平均值。

CFS：角膜病变划分法采用角膜荧光素显示，用荧光素钠检测试纸检查，在下睑结膜处将涂上0.9%氯化钠溶液的浸润试纸放入，待患者眨眼数次后，待药物分布均匀后，在裂隙灯显微镜的钻蓝色弥散光下嘱患者睁眼并观察，将角膜面积划分为5等份，每个等份均分为4级，无染色为0分、少许染色为1分、较多点染色为2分、块状染色为3分，满分为15分，满分等于各等份总和。

生活质量：生活质量均采用美国国家眼科研究所视觉相关生活质量量表(NEI-VFQ-25)[17]进行评定，该量表共分为3个维度，包括一般健康情况及视力、活动障碍、视力障碍，评分采用5级评分法，分别得分为0～100分，得分越高表示患者生活质量越佳。

1.7 疗效判定标准显效：主观症状均消失，CFS为0分，BUT≥10 s，泪液分泌量≥10 mm·5 min-1，疗效指数≥70%；有效：CFS范围缩小，主观症状减轻，BUT比治疗前延长2 s以上，5 mm·5 min-1≤泪液分泌量<10 mm·5 min-1，30%≤疗效指数<70%；无效：主观症状无改善，CFS范围基本不变或变大，泪液分泌量<5 mm·5 min-1，BUT不变或较治疗前缩短，疗效指数<30%。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 三组干眼症患者治疗前后主观症状评分比较具体结果见表1。

表1 三组干眼症患者治疗前后主观症状评分比较 分)

2.2 三组干眼症患者治疗前后泪液分泌量、BUT、CFS比较具体结果见表2。

表2 三组干眼症患者治疗前后泪液分泌量、BUT、CFS比较

2.3 三组干眼症患者临床疗效比较具体结果见表3。

表3 三组干眼症患者临床疗效比较 例(%)

2.4 三组干眼症患者治疗前后生活质量评分比较具体结果表4。

表4 三组干眼症患者治疗前后生活质量评分比较 分)

3 讨论

干眼症归属于中医学“目珠干涩”“神水将枯”等范畴，该病的发生与脏腑精血关系密切，尤其是肝肾[18]。“目为肝之外候”“泪乃肝之液”“肾者水脏，主津液”“目者，宗脉之所聚也，上液之道也”“劳瞻竭视，暗耗精血”“久视者必劳心，故伤血”“心藏乎神，运光于目，凡读书作字……心火一动，则眼珠隐隐作痛，诸疾之所由起也。”可见，该病的发病基础主要是脾胃虚弱、肝肾阴虚，其发病诱因主要是过用目力、劳心伤神，病因病机为肝肾阴亏则五脏精气不能上注于目，阴血亏虚，劳瞻竭视，精明内涵濡养乏源，兼以目居上位外露为阳窍，风邪易袭，邪滞目络，气血涩滞无以透达，目失濡养，故治则为补益肝肾、滋阴养血。

滋阴补肾汤加减中，君药为何首乌和熟地黄，何首乌归肝、肾经，味苦、甘、涩，性微温，具有补肝肾之功效。《世补斋医书》云：“治肝肾亏虚，腰膝酸软，头晕目花。”《积善堂方》云：“治腰酸脚弱、头晕眼花。”《本草从新》载熟地黄：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须，”归肝、肾经，味甘、性温，具有养血补虚、滋补肾阴之功效。桑椹、女贞子、白芍、生地黄、麦冬、山药、五味子共为臣药，桑椹、女贞子共用具有明目、补益肝肾之功效；白芍、生地黄、麦冬具有养阴润燥之功效；山药具有益气养阴，补脾肺肾之功效；五味子具有养阴固精、保肝护肝之功效。佐药为北沙参、知母，共用具有清热泻火、滋阴润燥之功效。使药为炙甘草，具有调和诸药之功效。诸药合用，共奏补益肝肾、滋阴养血、补肾健脾之功效。

王琦等[19]研究表明，中药熏蒸可有效改善白内障术后干眼症患者临床症状，提高治疗效果。惠春艳[20]研究表明，干眼症采用中药熏眼疗法治疗效果甚佳，且安全性高。中药熏蒸的药物中，麦冬归肺、心、胃经，具有养阴生津、润肺清心之功；薄荷归肺、肝经，具有发散风热、清利头目之功；桑叶、菊花归肺、肝经，具有疏风清热、清肝明目、凉血止血之功；石斛归胃、肾经，具有养胃生津，滋阴除热之功；玉竹、枸杞子、北沙参归肺、胃经，具有滋阴润肺，生津养胃之功。诸药合用结合熏蒸可达滋阴生津、清热明目之功效。

本研究结果表明，蒸发过强型中度干眼症患者采用滋阴补肾汤加减联合中药熏蒸治疗，可有效改善患者临床症状，促使泪液分泌，延长泪膜破裂时间，增加泪液分泌量。其主要原因有：①蒸发过强型中度干眼症的发病与各种原因导致的眼部炎症相关，眼部炎性反应会导致睑板腺分泌功能异常[21]。干眼症会诱导花生四烯酸分泌增多，通过氧化作用产生白介素-1β、肿瘤坏死因子等物质，造成眼部炎症反应加速，导致病情加重。②现代药理学研究提示，熟地黄具有调节免疫、抗肿瘤、保护胃黏膜、抗衰老等药理作用[22]；白芍具有抗感染、止痛、保肝作用[23]；北沙参中含有北沙参多糖，可清除超氧阴离子自由基、羟自由基，且北沙参乙醇提取物具有保护肝功能的作用[24]；知母具有抗菌、抗感染等药理作用[25]；女贞子具有护肝、抗氧化、抗感染、调节免疫、抗菌等多种药理作用[26]；淮山药具有提高免疫功能、抗氧化等药理作用[27]；五味子具有保肝、抗缺氧、抗疲劳、增强免疫力等药理作用[28]。上述成分共同作用，可对蒸发过强型中度干眼症的不同作用机理产生影响，从而改善患者临床症状。③中药熏蒸具有药疗、热疗、汽疗、离子渗透等多种治疗方法的功效，对蒸发过强型中度干眼症具有独特的优势，可发挥局部药理、热敷的物理刺激及整体药理的作用，熏蒸时，中药气化所产生的气体中含有芳香化合物等，进入皮肤及穴位后通过信息传导及经络效应带动经络系统和神经体液系统，对免疫系统、内分泌系统及神经中枢系统产生调节作用，部分药物可进入毛细血管，通过血液循环散布全身，对身体进行整体调节，改善患者临床症状。

马芬俞等[10]研究表明，滋阴补肾方可有效治疗干眼症。索丽娟等[29]研究表明，中药熏蒸联合人工泪液干预可有效改善干眼症患者临床症状，提高临床疗效。刘小虎等[30]研究表明，中药熏蒸联合泪道栓子植入可有效治疗重度干眼症。干眼症不会导致严重的、永久的视力损害，但该类患者会出现频繁的视功能降低，影响驾驶及学习等日常生活，且对患者的生理、心理及社会功能造成产生不同程度的影响，进而降低患者生活质量。如何提高蒸发过强型中度干眼症患者生活质量已成为该病治疗策略的重要组成部分。本研究结果显示，滋阴补肾汤加减联合中药熏蒸治疗可有效提高中重度干眼症患者生活质量。但由于本研究所纳入样本量较小，而蒸发过强型中度干眼症病因较复杂，对于调查的相关内容，需进一步对其相关规律进行调查，进一步深入研究和完善。

综上所述，滋阴补肾汤加减方联合中药熏蒸治疗蒸发过强型中度干眼症，疗效确切，能改善患者临床症状，提高患者生活质量。