卓丽红，傅鹭华，苏东梅，温艳萍，王惠玲

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是内分泌科常见的多发性疾病，近年发病率呈逐年上升及年轻化趋势[1]。随着病人病情的进展，胰岛β细胞功能逐渐被破坏，导致病人体内胰岛素持续分泌不足，口服降糖药物并不足以降低病人血糖，因此病人需要接受皮下胰岛素注射替代治疗[2]。然而，临床上大部分T2DM病人对皮下注射胰岛素方法掌握不理想，导致病人不良反应发生率较高，从而影响血糖控制效果[3]。Garnero等[4]认为，胰岛素治疗的不持续性是T2DM病人的一个常见问题，通过有效的医患沟通提高病人对糖尿病及胰岛素治疗的认知，对提高胰岛素治疗依从性和血糖控制效果具有意义。问题导向干预模式是以病人疾病治疗过程中遇到的问题制定明确目标并向病人展示设计案例情景，引导病人学会思考并寻求解决问题的途径，充分调动病人疾病管理的积极性及主动性，激发病人内在潜力，从而提高病人疾病管理能力[5-6]。因此，本研究将对持续皮下注射胰岛素T2DM病人实施以问题为导向的护理干预，并探讨该护理模式对病人疾病感知水平及自我管理能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年7月入住我院内分泌科行持续皮下注射胰岛素的96例T2DM病人作为研究对象。纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南》(2017版)[7]对T2DM诊断标准；②近3个月糖化血红蛋白(HbA1c)持续大于6.3%，符合胰岛素治疗指证；③病人对本次研究知情同意。排除标准：①合并重要脏器(如心肝肾等)功能不全；②合并急性感染性疾病、自身免疫疾病；③合并恶性肿瘤；④妊娠糖尿病；⑤合并皮肤病或腹部皮肤破损；⑥合并结缔组织病、严重低血糖、脑外伤病史；⑦合并精神病。根据信封随机分组法将病人分为观察组、对照组，每组48例。观察组：男23例，女25例；年龄30～78(52.78±4.62)岁；病程1～12(6.88±1.23)年；小学12例，初中14例，高中12例，专科及以上10例。对照组：男24例，女24例；年龄32～78(53.26±4.85)岁；病程1～12(7.10±1.15)年；学历：小学13例，初中15例，高中10例，专科及以上10例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人均采用胰岛素笔皮下注射胰岛素，即3餐前及睡前注射长效胰岛素。对照组皮下注射胰岛素期间行常规健康教育，包括口头讲解皮下注射胰岛素相关知识、饮食控制、并发症预防、日常生活管理等。观察组在对照组基础上实施基于问题向的护理干预，具体措施如下。

1.2.1 成立问题导向的护理小组 小组成员包括内分泌科主任医师1人，主管护士2人，责任护士2人。干预小组通过查阅国内外论文数据库并结合科室实际情况制定适合T2DM皮下注射胰岛素病人的针对性干预措施，对相关措施进行修正。采取“一对一”干预方式向病人讲解皮下注射胰岛素可能出现的并发症，收集病人皮下胰岛素注射过程中遇到的问题，以实践为目的，基于问题导向为病人制订皮下注射胰岛素护理干预策略。

1.2.2 以问题为导向的护理内容 ①明确护理问题：干预小组通过小组交流方式及头脑风暴法了解病人皮下胰岛素注射过程中遇到的问题，帮助病人认识问题的危害，以改变问题为导向制定干预策略。如病人出现胰岛素笔使用不当、饮食不规律、血糖自我监测不足、缺乏运动锻炼、日常生活不规律等问题时，干预小组应重视病人存在的问题，并与病人及其家属分析问题发生的原因，共同制定针对性干预措施。②制订有效的干预方案：干预小组针对T2DM病人皮下注射胰岛素过程中出现不良反应并结合相关治疗经验，与病人共同探讨胰岛素注射过程中存在的问题，如指导病人正确使用胰岛素笔、饮食指导、运动锻炼指导、血糖监测指导、并发症预防指导等。③列举解决问题的方案：根据病人情况列举解决问题的方案，由病人选择最适合自己的干预方案，如病人可根据血糖值及日常饮食习惯，按每日热量摄入标准，计算食物摄入量，确保每日饮食种类中包含蛋白质、谷类、蔬果类及膳食纤维类，确保饮食均衡的同时有效控制血糖。另外，病人可根据自身喜好选择有氧运动进行锻炼，如太极、慢走、瑜伽等。④制订计划：根据病人选择的干预方案为依据，制定有效的干预步骤，并指导病人每天记录疾病日记，日记内容应包括皮下注射胰岛素遇到的问题、每日血糖情况、饮食情况、运动情况、日常生活情况等，病人住院期间干预小组每日查房时查看病人病情日记，病人出院后于每次门诊复诊时将日记带上并交给干预小组，干预小组根据病人病情日记记录情况，适时为病人调整干预方案。⑤实施计划：干预小组参考病人制订的干预方案，在病人住院期间每天通过查房的方式监督病人按计划开展相关护理措施，病人出院后干预小组通过微信随访或电话随访掌握病人院外血糖管理情况，并指导病人家属参与疾病管理中，为期3个月。⑥评价：随访结束后由干预小组评价病人疾病认知及管理情况，并记录病人皮下注射胰岛素期间不良反应发生率、血糖控制情况。

1.3 观察指标 由干预小组在病人入组当天及随访结束当天以现场问卷调查的方式获得病人相关研究数据。①疾病认知：应用疾病感知问卷简化版(BIPQ)[8]进行评价，问卷包括综合理解、情绪描绘、认知描绘3个维度，共8个条目，每条目评0～10分，总分0～80分，评分越高说明病人对疾病的感知水平越高，量表Cronbach′s α系数为0.845，信度系数为0.802，提示量表信效度理想。②自我管理能力：应用自拟的皮下注射胰岛素自我管理能力问卷进行评价，量表包括皮下胰岛素注射技巧管理、并发症管理、日常生活管理、运动锻炼管理等4个维度，合计20个条目，每个条目评1～4分，总评分为所有条目相加(20～80分)，评分越高说明病人自我管理能力水平越高，量表Cronbach′α系数为0.902，效度系数为0.812，表明量表具有良好信效度。③不良反应：包括皮下硬结、瘀血、皮下脂肪增生、低血糖等。④血糖控制有效率：近3个月病人HbA1c<6.3%，空腹血糖>7.0 mmol/L。⑤满意率：采用自拟的内科病人满意度调查问卷进行评价，包括就医体验、皮下胰岛素注射技巧宣教、基础护理、服务态度等方面，共10个条目，每个条目赋值0～4分，总分0～40分，总分>30分为满意。

2 结果

表1 两组病人干预前后疾病认知水平比较 单位：分

表2 两组病人干预前后自我管理能力评分比较 单位：分

表3 两组病人不良反应发生率、血糖控制率及满意率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 问题导向干预模式对持续皮下注射胰岛素T2DM病人疾病感知水平的影响 疾病感知能力是指病人对疾病的感受及信念，当病人疾病感知能力处于较高水平时，病人应对疾病的自信心及积极性能明显提高，有利于促进病人康复[9]。Voigt等[10]的研究认为，T2DM病人对BIPQ评分低与糖尿病非积极控制高度相关，会对病人日常生活产生不良影响，并有更多可归因的症状。而另有研究认为，改善应对方式的干预措施可能提高T2DM病人治疗依从性和临床结果[11]。以问题为导向的干预模式能提高病人疾病感知能力，纠正病人不健康行为，促进病人尽早康复[12]。本研究对皮下注射胰岛素T2DM病人实施以问题为导向的护理，结果显示干预后观察组病人疾病感知总分及相关维度评分高于对照组(P<0.05)，与张莹等[13]对老年T2DM病人实施问题导向干预的结果一致，表明问题为导向的干预模式能有效提高皮下注射胰岛素T2DM病人疾病感知能力。慢性病病人对疾病感知能力源于其对疾病知识的掌握水平，而以问题为导向的干预模式通过与病人共同分析问题及找出问题发生的原因，并与病人共同制定针对性的护理干预方案，从而有效提高了病人对皮下注射胰岛素相关知识的认识，进而提高了病人疾病感知能力[14-16]。

3.2 问题导向干预模式对持续皮下注射胰岛素T2DM病人自我管理能力的影响 自我管理能力是指病人在医护人员指导下自发参与疾病管理，通过自身努力改变不良行为，处理各种异常状况及疾病所致的各种身心问题，从而提升自我健康状态的能力[17-18]。本研究结果显示，干预后观察组病人自我管理总分及相关维度评分高于对照组(P<0.05)，说明基于问题为导向的干预模式能提高皮下注射胰岛素T2DM病人自我管理能力。究其原因，以问题为导向的干预模式通过与病人共同分析皮下注射胰岛素过程中存在的问题及指导病人书写疾病日记，从而强化了病人相关行为及知识，使病人能更好地认识疾病管理过程中存在的问题并积极纠正，有利于病人健康意识形成，提高病人自我管理能力[19-21]。

3.3 问题导向干预模式对持续皮下注射胰岛素T2DM病人预后的影响 与对照组比较，观察组不良反应发生率明显下降(P<0.05)，而血糖控制有效率及满意率明显升高(P<0.05)，说明基于问题为导向的干预模式能有效减少皮下注射胰岛素T2DM病人并发症，有利于提高病人治疗效果。传统护理模式是由医生作为导向，病人需要完全遵医嘱，导致病人参与疾病管理的主动性及积极性较差，从而影响病人自我管理能力[22]。基于问题为导向的护理干预让病人与医护人员充分沟通，使病人对皮下注射胰岛素可能出现的问题及血糖控制相关知识有深刻的认知及了解，从而提高病人疾病管理能力，有效降低不良反应发生率，从而提高T2DM病人皮下注射胰岛素治疗效果及治疗满意率[23-24]。

4 小结

问题导向干预模式能有效提高持续皮下注射胰岛素T2DM病人疾病感知水平及自我管理能力，有效减少不良反应，提高皮下注射胰岛素治疗效果及安全性，从而提高病人满意率。然而本研究纳入病例数较少，缺乏大样本随机抽样，导致研究结果存在一定偏差，在日后研究中需要扩大样本量深入研究。