常怡勇

1.地高辛，与奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、决奈达隆、普罗帕酮、酮康唑、伊曲康唑及大环内酯抗生素合用，可使地高辛排泄减少，血药浓度升高而易中毒，导致严重心动过缓甚至停搏；与质子泵抑制剂（如奥美拉唑）及H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）合用时，质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂可降低胃酸浓度，减少地高辛水解，增加地高辛血药浓度。

2.米力农与茶碱合用，正性肌力作用减弱。

1.正在服用二氢吡啶类CCB（如硝苯地平、氨氯地平）的患者使用伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等CYP3A4强抑制剂，地平类药物代谢失活量减少，降压效果增强，易造成低血压。

2.CYP3A4强诱导剂，如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等，能加快二氢吡啶类CCB的代谢，可使血压升高或剧烈波动。

3.氨氯地平中等程度抑制CYP3A4，与辛伐他汀合用，可使辛伐他汀血药浓度升高，增加肌病发生的风险，后者宜减量。

4.维拉帕米静脉制剂不应与β受体阻滞剂合用；口服制剂不宜与经肝代谢的美托洛尔、普萘洛尔和卡维地洛合用；维拉帕米与卡马西平合用，会增加后者血药浓度及神经毒性反应；与苯巴比妥、利福平合用，因后者的酶促作用，维拉帕米药效减弱；维拉帕米与磺脲类降糖药合用，降糖效果减弱。

1.特拉唑嗪、多沙唑嗪和哌唑嗪与西地那非合用，增加低血压的发生风险；多沙唑嗪与硝苯地平联用增加低血压风险；哌唑嗪与β受体阻滞剂联用会增强其首次剂量降压效果。

2.乌拉地尔与西咪替丁合用，前者血药浓度增加15%，降压作用增强；乌拉地尔不宜与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）合用，与β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂合用也应谨慎。

1.脂溶性β受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔经CYP2D6代谢，若与CYP2D6抑制剂普罗帕酮、氟西汀、帕罗西汀等合用可减缓其代谢，可导致心动过缓。

2.比索洛尔与CYP3A4强抑制剂，如利托那韦、克拉霉素、唑类抗真菌药合用，易产生不良反应。

3.β受体阻滞剂与治疗阿尔茨海默病的乙酰胆碱酯酶抑制剂合用，心动过缓风险增加。

1.醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）合用具有保钾作用的药物（如ACEI、ARB、阿米洛利、氨苯蝶啶），存在高钾血症的风险，应定期监测血清钾。

2.糖尿病患者合用肾素抑制剂阿利吉仑，增加低血压高血钾和肾功能恶化的风险。

3.ACEI或ARB与非甾体消炎药合用，易致水钠潴留，降压作用减弱，增加肾脏损害风险。

4 .肾小球滤过率（e G F R）<3 0 m l /（min.1.73m2）患者应用醛固酮受体拮抗剂或氨苯蝶啶，存在高血钾风险。

5.ACEI与利尿剂合用，应注意低血压风险。

1.胺碘酮（属Ⅲ类抗心律失常药）与Ia类抗心律失常药物（如奎尼丁）合用，可致QT间期延长，有发生尖端扭转室速（TDP）风险；与华法林合用，可使凝血酶原时间明显延长；与维拉帕米、地尔硫卓（两者属Ⅳ类抗心律失常药）合用，可致严重窦缓，传导阻滞甚至心脏停搏。

2.Ia类抗心律失常药物的不良反应可被Ic类抗心律失常药物（如普罗帕酮）放大，QT延长，心脏毒性反应增加。

3.决奈达隆（新型抗心律失常药）与达比加群同时使用，达比加群的血浆浓度可增加1.7倍。

1.托伐普坦与CYP3A4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）合用，血药浓度明显增高，利尿作用加强。

2.阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯和依普利酮等与AECI或ARB合用于糖尿病或肾功能受损患者，可致高钾血症。

3.噻嗪类利尿剂与单胺氧化酶抑制剂合用，易发生体位性低血压。

硝酸酯类（如硝酸甘油）与5-磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）合用可引起严重低血压，甚至晕厥。

伊伐布雷定與延长QT间期的药物合用，会使QT间期进一步延长；与P450 3A4强效抑制剂（唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用，前者血药浓度明显增加，不宜合用；与地尔硫卓、维拉帕米合用，可增加前者血药浓度，导致严重心动过缓。

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）和抗血小板药物合用，消化性溃疡风险增加。

2.阿司匹林与甲氨蝶呤竞争肾脏有机阴离子转运体，可减缓后者排泄，增加毒性；与NSAIDs合用可减弱前者心血管保护作用，同时可能增加胃肠道出血风险；高龄患者服用阿司匹林出血风险增加，可适当减量使用，如75mg，每天1次，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的风险。

3.氯吡格雷与质子泵抑制剂竞争CYP2C19和CYP3A4代谢，会影响抗血小板功能。

4.普拉格雷与CYP3A4强抑制剂克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等合用，后者显著减慢普拉格雷代谢，增强抗血小板作用。

5.利福平能诱导CYP3A4，加快普拉格雷代谢，减弱其抗血小板作用。

1.非甾体抗炎药和维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂联合使用，有胃肠道出血风险。

2.利伐沙班与CYP4A4和P糖蛋白（P-gp）强抑制剂酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等唑类抗真菌药或人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂合用，出血风险增加。

3.达比加群酯与P-gP抑制剂环孢霉素、伊曲康唑、决奈达隆合用，显著提高其血清药物浓度，与胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米合用应特别谨慎。

4.华法林经CYP2C9代谢，凡能显著抑制CYP2C9的药物（如胺碘酮、氟康唑等）均可增加出血风险。

5.华法林不宜与双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬抗骨质疏松药物长期合用，亦不宜与维生素K2合用。

6.高龄患者建议达比加群酯减量110mg，每天2次口服。