张海澄

临床上，多将抗心肌缺血的治疗作为冠心病的基础治疗。而抗心肌缺血的药物治疗，应一方面针对增加心肌供氧，另一方面针对降低心肌耗氧量，从而恢复心肌耗氧与供氧的平衡，有效缓解心绞痛或无症状心肌缺血。前者主要依靠扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛、促进侧支循环等增加心肌供血使供氧量上升，后者主要依靠减慢心率、降低心肌收缩性、舒张小动脉降低血压使后负荷下降、舒张静脉减少回心血量使前负荷下降、降低心室壁肌张力等使耗氧量下降。可见，治疗冠心病与治疗高血压的机理大致相同。正因为如此，很多治疗冠心病的药物同时也是降压药。

对于高血压合并冠心病的患者，降压应首选钙拮抗剂和β受体阻滞剂，如有心肌梗死或合并心功能不全应尽早应用ACEI或ARB（普利类或沙坦类降压药）。

钙拮抗剂 通过舒张大输送血管和小阻力血管，阻止钙离子内流，来发挥降低心肌收縮力和氧耗，保护缺血心肌，逆转心肌肥厚，抗动脉粥样硬化和抗血小板聚集等作用。治疗各型心绞痛和无症状心肌缺血，特别是变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。考虑到冠心病患者大多合并高血压，且在冠脉狭窄基础上容易发生痉挛，因此，可将长效钙拮抗剂作为扩张冠脉、平稳降压、防治痉挛的首选药物。临床常用的长效钙拮抗剂有硝苯地平控释片、氨氯地平片等。

β受体阻滞剂 通过减慢心率、降低心肌收缩性等使心肌耗氧量下降，能使心绞痛发作次数减少、硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血心电图的变化，尤其是有抗心律失常作用，可改善预后。2009年我国发布的《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》对其临床应用做了明确阐述：在急性心肌梗死患者中，β受体阻滞剂可缩小梗死范围，降低猝死率，长期应用可改善预后，提高患者生存率。口服β受体阻滞剂适于所有无禁忌证的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，急性期后仍应长期使用。静脉制剂适用于较紧急或严重状况。对于围手术期心肌缺血患者，β受体阻滞剂可预防缺血性事件的发生；但在应用β受体阻滞剂治疗前，应综合评估患者及手术的相关风险，充分考虑每个患者的风险/获益。

另外，硝酸盐类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯等）也有一定的降压作用。而利尿剂因可使30%高血压患者的血钾降低，易引起室性心律失常，使冠心病患者发生猝死的风险增加，且可引起血糖、血脂增高，加速动脉粥样硬化，故一般情况下高血压合并冠心病的患者不宜使用。出现心动过速时可选用维拉帕米、β阻滞剂。

要注意的是，对于高血压合并冠心病的患者来说，过度降低舒张压有可能因为灌注不足而引发心肌梗死，理想的降压水平是舒张压在85～80mmHg。