杨兴智

近年来，我国人口出生率逐年走低，其中有些人是不愿生，而有些人是想生却生不了，这主要是因为不孕不育。据调查统计显示，已婚夫妇不孕不育发病率约为15%，患者达5000万，发病原因多而复杂，其中单独男性因素约占20%～30%。

夫妇同居1年以上，未采取避孕措施，由于男方的因素而造成女方不孕的情况，称男性不育症，是由多种疾病和因素造成的结果。通常根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前的因素、睾丸的因素以及睾丸后的因素，对于病因不明的称为特发性男性不育症。

1.睾丸前的因素：该类患者生育功能的损害主要系下丘脑、垂体等疾病的因素导致，临床上常见的疾病如卡尔曼氏综合征，病变部位在下丘脑伴嗅觉障碍或减退，由于下丘脑促性腺激素释放激素分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺功能减退，从而导致男性出现小睾丸、小阴茎，精液量少甚至无精子症。其他的疾病还包括黄体生成素（LH）缺乏症、卵泡刺激素（FSH）缺乏症、垂体功能不足、高泌乳素血症等。

2.睾丸的因素：遗传学异常是临床上导致男性不育的重要因素，如染色体核型的异常、Y染色体微缺失、基因突变异常以及精子染色质异常等。临床上常见的克氏综合征就属于此类，其染色体核型为47XXY，患者通常身材高大，睾丸体积小，FSH和LH明显升高，伴生精障碍。其他的睾丸因素还包括先天性隐睾、睾丸的损伤及炎症以及精索静脉曲张。

3.睾丸后的因素：可分为梗阻因素、性功能相关因素以及精子成熟相关因素。其中梗阻因素包括附睾的梗阻、输精管的梗阻或缺如及射精管梗阻，常见的如附睾炎造成的附睾梗阻，输精管结扎术以及小儿疝修补术造成的输精管梗阻；性功能相关的疾病包括男性勃起功能障碍、不射精、逆行射精等情况；精子成熟度相关的如纤毛不动综合征等。

当性生活一年未采取避孕措施而女方无法受孕时，夫妻双方都应到医院接受相关检查。对于男性，通常会先进行一个专科查体，看看其睾丸的大小，输精管、附睾是否正常，睾丸里面有无微石症，或者有无附睾囊肿等疾病。同时需要测一下激素水平，判断FSH、LH以及睾酮水平是否正常，影像学检查包括阴囊超声等。

最直接的评价方法就是做精液常规检查。一般要求男性禁欲3～7天，通过手淫的方式排精然后分析，看看精液量有无达到1.5ml，精子的浓度有无达到1500万/ml，精子的总活力有无达到40%，向前运动是否超过32%，精子的存活率有无达到58%，精液的液化是否正常（比如说不完全液化或者说不液化）。同时要看一看精子的形态，按照世界卫生组织第五版的标准，正常精子的形态要超过4%，如果低于这个值，就属于畸形精子增多症。通过这一系列的评估，我们就可以初步地判断这个男性的生育能力了。

影响男性生育力的常见因素包括以下几个方面：

1.不良的生活习惯，如抽烟、饮酒、熬夜、穿紧身裤、频繁蒸桑拿等对男性生育能力均有影響，长期的久坐、缺乏运动等也会影响男性的生育能力。

2.不良的环境因素，如长期暴露在有毒的装饰材料和油漆涂料、甲醛、汽车废气、电磁波、高温等环境。此外，射线，各种塑料器皿、快速增肥的动物饲料、化学稀释剂等70余种内分泌干扰物在环境中产生的类雌激素成分，和常见的重金属物质以及杀虫剂、除草剂等均会影响男性生育能力。

3.药物因素，如临床上常见的化疗药、利尿剂、激素药物，以及治疗消化道溃疡的西咪替丁、抗高血压的钙离子拮抗剂均可影响精子的数量及活力。

此外，夫妻因素也是影响男性生育力重要原因：

1.在夫妇之间，生育力强的一方可以弥补生育力弱的一方。因此，精液参数异常并不代表一定无法生育。

2.女方的年龄因素也是影响生育的重要因素。当女方大于34岁时，尝试妊娠6个月未果就可以进行检查和治疗。因为35岁、38岁和40岁女性的生育能力分别是25岁女性生育力的50%、25%和5%。

3.性生活的时机、频率、是否存在性功能障碍都将影响受孕。性交时间应该选择在排卵期间，但不应仅限于预测排卵当天。非排卵期间也应有适当频率的性生活。

4.自然不育的时间对于预测其未来生育能力是重要的。那些不育病史不到3年的不育夫妇，有较好的自然受孕机会。如果自然不育时间越长，存在的问题越严重。

男性不育症的治疗较为复杂，根据不同病因，我们将其治疗分为药物治疗、手术治疗以及辅助生殖技术。

1.药物治疗：药物治疗适合少精子症、弱精子症、畸形精子症以及同时存在上述几种情况的患者，同时也适合拟行辅助生殖助孕的患者。药物治疗包括抗氧化治疗（如维生素E软胶囊）、改善细胞能量代谢的治疗（如左卡尼汀）以及改善全身和生殖系统微环境的治疗（如胰激肽原酶）。

病因治疗主要针对男性不育病因明确或影响男性生育的高危因素进行针对性的药物治疗。包括针对附属性腺感染的抗感染治疗、激素水平紊乱的内分泌治疗、先天性肾上腺皮质增生带来的男性不育的免疫抑制剂治疗、高泌乳素血症的多巴胺受体激动剂治疗以及甲状腺功能减退的甲状腺补充治疗等。

中医药治疗男性不育症有着悠久的历史，对于特发性不育症，在现阶段中医药治疗具有明显的优势，可以以中医药为主进行治疗；对于因精索静脉曲张、性腺功能低下、性功能障碍、免疫因素、全身和系统性疾病等其他因素导致的不育症，可以用中医药辅助治疗。

2.手术治疗：包括精索静脉曲张、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻等疾病的手术干预，目前临床上开展的手术有显微镜下的精索静脉结扎术、显微附睾输精管吻合术、显微输精管吻合术以及精囊镜技术、经尿道射精管开口切开术等。对于睾丸本身因素造成的无精子症，采取显微睾丸取精术也能为部分家庭带来生育的希望。

3.辅助生殖：辅助生殖技术是指运用各种医疗措施，使患者受孕方法的统称，包括了人工授精、试管婴儿和供精辅助生育。