曾琴琴，付书华，陆 莹

(南昌大学第二附属医院眼科中心，南昌 330006)

角膜后弹力层与后基质之间存在一菲薄且光滑的后弹力层前膜(PDL)，该前膜菲薄，以Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维为主，局部存在Ⅵ型胶原纤维。PDL与后基质连接面粗糙且紧密，而与后弹力层连接面光滑、疏松，所以手术、外伤等原因易致两者分离[1]。角膜后弹力层脱离(DMD)可致不可逆性角膜失代偿，严重影响患者视力。DMD有病因不同、病程多变的特点。可能导致DMD的原因包括浅前房，青光眼，复杂或重复操作，手术设备质量不佳，硬核性白内障或意外将空气、平衡液或黏弹剂等注入基质和后弹力层之间等。

1 DMD发生原因及机制

1.1 白内障手术

超声乳化白内障手术凭借超微切口优势已成为治疗白内障患者的主要手术方式。超声乳化术后DMD的发生率约为0.5%，明显低于白内障囊外摘除、小切口白内障手术[2]，但其后果更严重，且主要与手术相关。TI等[3]研究表明白内障术后发生DMD的独立危险因素包括年龄较大、4—5级核性硬化性白内障、术前已存在的角膜内皮疾病、术后第1天角膜水肿。白内障手术发生DMD常同超声乳化术中操作不当有关，如：1)切口位置靠前且位于Schwalbe线附近，而角膜后弹力层的末端止于Schwalbe线，器械进出搓拉切口，可至DMD[4]；2)外科手术医师缺乏经验，术中紧密的主切口不适应Phaco探头、隧道过长，器械进出前房需较用力，且进出眼内角度非同轴方向，顶住角膜后仍持续用力推进而导致DMD的发生[5]；3)穿刺刀不够锐利，需使用较大力方可刺穿后弹力层[6]；4)水密切口时，注射器误插入基质层、后弹力层之间致DMD[7]；5)手术过程中手术器械尖端或冲洗、抽吸器械可能直接刮蹭和抽吸角膜内面，导致DMD[8]。白内障手术发生DMD并发症一般发生于术中或术后早期，术后较长时间发生DMD较少,但KOCAK ALTINTAS等[9]报道过1例白内障术后4周发生DMD的病例。追踪分析，该患者术前及术中未发现可至DMD的相关危险因素，推测此种术后晚期发生DMD并发症的原因可能同基因相关缺陷至角膜解剖功能异常相关。这种基因相关缺陷可能机制是转化生长因子β诱导的基因突变导致转化生长因子β诱导的蛋白功能异常，致使Descemet膜的原纤维基质附着异常以及Descemet膜对基质的黏附力弱。因此白内障手术不仅术中、术后早期有发生DMD的风险，术后晚期也可发生DMD。对于不明原因的术后持续角膜水肿，应行眼前段OCT(AS-OCT)检查，以判断是否存在DMD。

1.2 青光眼手术

小梁切除术同其他内眼手术相似，诱发DMD危险因素也包括浅前房、器械钝化、意外将仪器或盐水注入基质层和后弹力层之间[10]。术前术眼长期处于高眼压状态、角膜水肿、后弹力层同基质层粘连相对疏松、层间黏附力降低，术中平衡盐液恢复前房时，插管尖端易误入后弹力层前，因此，行该类操作注射前需仔细观察插管是否准确进入前房[11]。有时因术后滤过过强、眼压低，形成浅前房，注入黏弹剂形成前房过程中，黏弹剂注入基质和后弹力层之间，致DMD[12]。小梁切除术内切口靠前，易致后弹力层脱离[13]。术中行前房穿刺，注射器可能会划伤角膜后表面，造成局限性后弹力层脱离。巩膜瓣缝线过紧，影响滤过，在按摩时，房水发生逆流，也可致角膜后弹力层脱离[14]。小梁手术的目的是将房水引流出眼内，达到降眼压的效果，术后眼球并不处于封闭系统，填塞剂有从引流口溢出的可能，此种情况下的角膜后弹力层脱离与白内障手术引起的角膜后弹力层脱离治疗相比更具有挑战性。出血性DMD是青光眼手术罕见但可能危及视力的并发症。有关文献[15-16]报道非穿透性青光眼术后及Schlemm管扩张术后发生出血性DMD，手术过程中形成DMD的机制可能有：1)滤过道成形时发生大出血；2)反复揉眼；3)扩张Schlemm管时，各种原因导致管内压力相对过大破坏血管或眼压骤降，至血液回流。

1.3 穿透性角膜移植术

穿透性角膜移植后，供体角膜可能不断扩张，致使角膜基质变陡、变薄，在此基础上可发生自发性DMD。因DMD表现角膜水肿，常误认为急性排斥反应[17-18]。这种情况发生在圆锥角膜行穿透性角膜移植较多，但在边缘透明膜角膜变性疾病行穿透性角膜移植中也有报道[19]。所以穿透性角膜移植出现角膜水肿时，最好行AS-OCT检查，以区分为自发性DMD，还是排斥反应引起。对于穿透性角膜移植术后发生DMD的原因，HO等[20]提出以下两点原因：1)在制备供体角膜过程中，环砖发生了轻微的偏心移位，使得供体角膜包含了更多的周边后弹力层；后弹力层从中心7～10 μm厚度逐渐变薄至周边约0.5 μm，导致在缝合或外伤愈合过程中，易发生后弹力层的撕裂。2)圆锥角膜行穿透性角膜移植后，发展形成病理性角膜扩张或圆锥角膜病理性复发，且合并供体角膜包含较周边薄的后弹力层存在，这种情况下在移植物-宿主界面有发生自发性DMD可能[19-21]。

1.4 角膜化学碱烧伤

碱化学烧伤引起后弹力层脱离虽然比较罕见，但仍有报道。YUEN等[22]研究推测，碱性角膜化学烧伤病理损伤过程中可能产生气体，致使后弹力层与基质层出现分离。ZHANG等[23]利用角膜共聚焦显微镜发现角膜碱烧伤患者，角膜基质层、内皮细胞层损伤严重，而角膜后弹力层为内皮细胞分泌的基底细胞层，当角膜碱烧伤后内皮细胞层受损，致使后弹力层发生分离。NAJJAR等[24]试图利用前房注气方法治疗碱烧伤1～4个月后的DMD，但角膜后弹力层均未复位。他们观察到此类患者前房炎症反应严重、合并前房积血，推测DMD的发生可能与炎症的粘连、牵拉致使后弹力层脱离。后期角膜新生血管破裂出血，血液流入基质层与后弹力层之间，致使DMD发生。ZHANG等[25]通过AS-OCT检查发现，碱烧伤后脱落的后弹力层较粗，且粘连于虹膜组织，推测可能因前房炎症细胞和纤维素渗出，引起虹膜对后弹力层的粘连、收缩牵拉，致使后弹力层脱离。

1.5 其他

手术是导致DMD的主要原因，非医源性的DMD较为罕见。有报道[26]梅毒性角膜炎发生出血性DMD，也有报道[27-28]角膜异物、顿挫伤、产钳伤、安全气囊弹伤等引起DMD。

2 DMD的检查诊断方法

DMD是一种较为少见的眼内手术并发症，角膜后弹力层断裂脱离、卷边后，房水则进入基质层引起角膜水肿。裂隙灯下DMD引起角膜水肿有其特点：水肿区常与手术切口相连，与非水肿区边界清晰，如不及时处理，可能形成双前房、甚至角膜失代偿。在屈光间质尚可的情况下，通过裂隙灯观察到角膜水肿区域下与角膜后的线状组织粘连，一般可判断DMD的存在。临床处理DMD取决于各种因素，需考虑脱离的位置、面积、脱离高度以及脱离持续的时间等，所以DMD治疗没有金标准。基于以上原因，DMD分型指导DMD相应治疗尤为重要。DMD分型有各种不同标准，通常是结合角膜后弹力层脱离范围、部位和脱离高度进行分型及严重程度的分级。早在1977年，MACKOOL等[29]将角膜后弹力层脱离高度小于1 mm定义为平面型，大于1 mm定义为非平面型，这种分型的意义在于指导治疗和预后。随着医学检测技术的发展，对于DMD检查诊断更加精确细致直观化。目前检查手段有超声生物显微镜(UBM)和AS-OCT。WINN等[30]认为AS-OCT可能是相对于UBM更好的选择。AS-OCT可提供更高分辨率图像，无需角膜接触，可快速获取清晰图像，是非常有效的角膜病变性质的检查及DMD状态评估的检测技术，且不存在术后患者或外伤患者感染风险。AS-OCT通过变换不同的扫描角度，可明确后弹力层脱离的位置及范围。基于AS-OCT能快速准确地诊断DMD，学者们通过AS-OCT检测技术对DMD进行不同层面的分型。GOU等[6]以AS-OCT对DMD根据脱离位置和范围进行分型。单纯型DMD:脱离位于手术切口(脱离范围<1/4)；对称型DMD：脱离的后弹力层位于手术切口及切口对侧的角膜缘区域(1/4<脱离范围<1/2)；完全型DMD：脱离范围≥1/2。KUMAR等[31]通过AS-OCT测量后弹力层脱离的高度、长度及区域范围进行分类及处理，将角膜分为3个区域。区域1：中心5.0 mm；区域2：近中心5.0～8.0 mm；区域3：边缘8.0 mm。当后弹力层脱离长度(long)<1.0 mm、脱离高度(high)<100 μm，任何区域，均建议药物保守治疗。当DMD 1.0 mm2.0 mm、high>3.0 μm时，若DMD在1区、2区建议手术治疗；若DMD在3区可先考虑药物治疗，药物治疗失败再行手术处理。以上算法及意见均针对术后早期出现的DMD，对于炎症引起的慢性、牵拉性DMD并无帮助。DUA等[32]对41例诊断DMD的患者AS-OCT结果进行回顾性分析，根据解剖细化将DMD分为3种类型。类型1：在AS-OCT图像中，DMD呈高反射紧绷直线，两端同角膜相连，像一圆的弦，此时PDL于DM同时从角膜后基质层脱离，但彼此相连；类型2：DMD呈波浪起伏状，由2条平行高反射线组成，平行线被1条无反射窄线隔开，PDL与DM分离，PDL仍粘附于角膜后基质层；类型3：混合型，前两种情况同时存在。当PDL和DM均脱离时，角膜将发生急性水肿，且PDL是发生急性水肿的必要条件[33]。

3 DMD治疗方法及效果

早期干预处理DMD是必不可少的，以预防角膜皱褶、纤维化、牵拉收缩，导致进一步加重后弹力层脱离，发展成不可逆性角膜失代偿。有关研究[34]发现，DMD不良预后的主要因素是诊断及治疗的不及时。对于DMD，目前无统一黄金治疗标准，临床处理方法有保守治疗及手术治疗。

自发性的DMD复位可能性较小，但对于小裂孔、未卷边、平面型的DMD，可由角膜内皮细胞的肥大、移行和再分布覆盖在脱离区域的基质上，分泌新的后弹力层达到愈合。这种情况通常采用佩戴角膜接触镜、高渗剂、自体血清、局部糖皮质激素滴眼液治疗[35-36]。保守治疗失败、范围较大、脱离复杂的DMD，应尽早采取手术干预治疗。手术治疗通常采用前房注气及黏弹剂顶压脱离的后弹力层。气体种类包括消毒100%空气、15%～20%六氟化硫(SF6)、12%～14%全氟丙(C3F8)，这3种气体于前房内吸收时间长短不同：空气吸收时间最短，次之为SF6，吸收时间最长的为C3F8，3种气体中，空气通常为首选[2]。因为空气较其他2种气体有吸收时间短、成本低、更小的内皮毒性、瞳孔阻塞风险更少等诸多优势，且成功率约95%[2，37-39]。因SF6、C3F8吸收时间较长，通常用于空气填充失败或后弹力层长时间脱离的病例[3]。前房注入气体治疗DMD失败的原因可能与脱离的后弹力层与基质层之间仍滞留液体有关[40]。这种情况可在适当的位置行角膜穿刺引流后弹力层前面的液体，然后联合空气填充前房，后弹力层可良好复位[41]。出血性DMD需行平衡液冲洗角膜层间血液并联合前房注入无菌气泡顶压后弹力层复位。平衡液冲洗角膜层间血液或血凝块的方法可有以下2种：1)在相应的角膜缘后1 mm、15°刀刺入角膜层间；2)角膜后弹力层Nd-YAG激光切开。临床还可应用缝线固定脱离后弹力层；但单纯缝线固定脱离的后弹力层效果较差，联合前房气体填充则DMD复位成功率较高，术后并发症也较少[42]。

在以上处理方法多次失败后，出现大泡性角膜病变、角膜瘢痕、顽固的后弹力层脱离，需考虑采用角膜移植术以恢复患者视力。无论是选择性内皮角膜移植术还是穿透性角膜移植术，目的均为恢复角膜透明性及屈光性[43]。

4 小结与展望

虽然对于DMD有着各种干预方式，如保守药物治疗、气体填塞、黏弹剂注入、缝合脱落的后弹力层等，但一种特定的干预方式相对于另一种方式的优越性以及何时为适当的干预时机尚不清楚。本文总结了部分DMD发生的原因、机制、分类及相关处理方法，有助于临床医师在术前、术中、术后多加注意，以防DMD的发生。术中OCT可及时发现手术过程中出现的不同类型DMD，使DMD得到及时有效的处理，避免不必要的二次手术。望今后术中OCT能得到普及。为了能够尽可能地预防术中、术后DMD的发生，需在术前细致地评估患者角膜的质量。术后早期、晚期及外伤发生的角膜水肿，均需警惕DMD的发生，及时行裂隙灯、AS-OCT或UBM等相关检查，及早发现并分析发生DMD的相关可能机制，选择合理的处理方案。目前相关的文献报道，均有样本偏少的不足之处，尚需更大的前瞻性、对比研究及大数据荟萃分析，以帮助临床对不同类型的DMD制定最佳治疗策略。