龚 洁，戴寒英

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

成人先天性心脏病(CHD)的定义是出生时存在的任何涉及心脏和(或)大血管的结构异常在成年后持续存在。随着医疗水平的提升，存活到成年的先天性心脏病患者已显著增加[1]。其中，10%～15%的患者可能需要外科手术治疗相关的心外异常[2]。在非心脏手术期间，心力衰竭在CHD患者中更常见，与一般心力衰竭相比，其发生率更高，而且发生的年龄也更早[3]。南昌大学第一附属医院烧伤科2020年8月收治1例行清创植自体皮术治疗的合并复杂性先天性心脏病烫伤患者，现对其手术麻醉管理临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，24岁，2020年8月25日，因“1个月前开水烫伤，创面感染加深”入本院。既往史：先天性心脏病，癫痫，智力低于同龄人，目前服用丙戊酸钠控制癫痫。

1.2 麻醉术前评估

体格检查：患者身高140 cm，体重45 kg，ASA Ⅳ级。体温36.6 ℃，心率117 次·min-1，呼吸19 次·min-1，血压120/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。实验室检查:白细胞20.14×109L-1，红细胞5.15×1012L-1，血红蛋白173 g·L-1，凝血功能、肝肾功能、电解质大致正常。心电图示：1)窦性心动过速，2)完全性右束支阻滞，3)右心室大？心脏彩超示先天性心脏病：1)右室双出口，2)功能性单心室，3)肺动脉瓣及肺动脉主干狭窄，4)房间隔缺损(中央型，双向分流)，5)冠状静脉窦扩张，提示永存左上腔。患者创面位于躯干及右上肢，见肉芽组织形成，局部黄白色坏死组织存在，生长愈合缓慢。为尽快闭合创面，减少感染机会，2020年9月10日，在全身麻醉下行清创植自体皮术。

1.3 麻醉管理

术前常规禁饮禁食，入手术室后，常规监测生命体征，心率132 次·min-1，血压106/63 mmHg，脉搏血氧饱和度79%。麻醉前与患者充分沟通，静脉滴注盐酸右美托咪定20 μg进行适度镇静，在局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管进行连续测压，于右颈内静脉置入中心静脉导管，测得有创动脉血压110/63 mmHg，中心静脉压15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 mmHg)。在麻醉诱导前，常规对患者进行预充氧，面罩吸纯氧(5 L·min-1)10 min，测得脉搏血氧饱和度88%，心率116 次·min-1。麻醉诱导:依次静脉给予丙泊酚50 mg、注射用苯磺顺阿曲库铵8 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯11 mg。麻醉诱导后，心率95 次·min-1，有创动脉血压71/45 mmHg，脉搏血氧饱和度75%，中心静脉压9 cmH2O，静脉注射去甲肾上腺素8 μg。经口顺利插入ID7.0带钢丝气管导管，插管后，心率93次·min-1，有创动脉血压90/56 mmHg，脉搏血氧饱和度87%，中心静脉压12 cmH2O。行机械通气:潮气量450 mL，呼吸频率12 次·min-1，吸呼比1:2，PEEP 4 cmH2O，维持PETCO230～40 mmHg。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚TCI 3～3.5 μg·mL-1、瑞芬太尼 0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，按需静注苯磺顺阿曲库铵维持麻醉，BIS值维持在40～60。同时小剂量去甲肾上腺素持续泵注，循环波动时以手推去甲肾上腺素8 μg，辅以微量泵背景剂量调整。术中行刃厚皮片移植术+伤口、感染或烧伤的切除性清创术+皮片取皮术,术中出血约200 mL，为急性大量出血，快速输注同型异体O型Rh(D)阳性去白细胞悬浮红细胞2 U，保持循环稳定。术中另外输注乳酸钠林格注射液500 mL，0.9%氯化钠注射液200 mL，琥珀酰明胶注射液500 mL。手术时长1.5 h，过程顺利，手术结束后20 min患者苏醒，拔除气管导管，出手术室前，心率87 次·min-1，有创动脉血压104/64 mmHg，脉搏血氧饱和度86%，中心静脉压13 cmH2O。因患者深度烧伤，有先天性心脏病史，术后转入烧伤ICU继续治疗。术后生命体征平稳，体温36.5 ℃，心率77 次·min-1，血压90/50 mmHg，脉搏血氧饱和度80%。

2 讨论

CHD可分为紫绀型(10%)和非紫绀型(90%)[4]。最具挑战性的紫绀型心脏病是单心室循环，包括单左心室的变异(如三尖瓣闭锁或双入口左心室伴或不伴大动脉转位、左心室发育不良的房间隔管排列不齐) 或单右心室(如左心发育不良综合征、双出口右心室伴二尖瓣闭锁和异位综合征)。在单心室循环中，只有一个心室工作，另一个心室基本静止，而完全的解剖矫正在某些先天性患者中是无法实现的。

本例患者即为功能性单心室，右室双出口，血液同时由右心室泵入肺循环和体循环，导致肺血流量不足。但该患者同时存在房间隔缺损，因此，泵入体循环的血液是含氧和脱氧血液的混合物，导致紫绀。在此类肺灌注有限的患者中，避免围手术期脱水、维持全身血管阻力、控制肺血管阻力以及尽量减少耗氧量是保证患者安全的关键。当体循环阻力下降，血压下降，进入肺循环的血量减少，虽然进入体循环血量增大，但氧合血量减少，导致脉搏血氧饱和度下降。若体循环血管阻力增加，则进入肺循环的血量会增加，氧合血量增加，但当麻醉过浅以及交感神经系统兴奋增大导致体循环压力过大，进入体循环的血量过少，同样不利于组织氧供。

该患者的红细胞增多是一种补偿性反应，它以血液黏度增加为代价来改善氧气输送。在大多数情况下，黏度增加的耐受性良好，但毫无疑问，这些患者血栓形成和中风的风险也增加[5]。术前禁食可能进一步提高血液黏度，增加脑血栓的风险，因此，该患者入室后即予以静脉输液进行适当的血液稀释。

全身和(或)肺血管阻力的改变会导致肺血流量和心室泵血能力的改变，麻醉医生还必须了解所用药物的药理学，并根据手术类型进行相应的调整。很少有研究评估麻醉剂对CHD患者的血流动力学影响。一些研究[2]表明，依托咪酯可为先心病患者提供稳定的血流动力学，而许多常用于镇静和麻醉的药物，如丙泊酚会抑制心肌收缩力和降低全身血管阻力，可能对麻醉诱导过程中的组织氧输送产生不利影响。本例患者采用依托咪酯联合丙泊酚进行麻醉诱导，虽然丙泊酚的用量有所减少，但诱导后患者仍然出现了血压下降，脉搏血氧饱和度降低的情况。有研究[6]表明，从诱导前持续输注去甲肾上腺素可有效抵消麻醉引起的血管舒张，有助于维持这些患者的血流动力学稳定性。同时，还应防止肺血管阻力的增加。任何由疼痛、激动或焦虑引起的儿茶酚胺激增都会突然增加肺血管阻力，因此应提供合适剂量的镇静剂和镇痛剂以防止肺血管阻力的增加。在本例患者的麻醉诱导中，笔者在应用舒芬太尼的同时，也联合应用了盐酸右美托咪定。右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素能激动剂，在提供更好的镇静、镇痛和抗焦虑作用的同时，可能有助于减少丙泊酚和舒芬太尼的需求。多数吸入麻醉药可抑制心肌收缩力，降低血管阻力，不利于组织供氧，因此，本例患者未采用吸入麻醉药进行麻醉维持。

此外，良好的术中监测能够尽早发现血流动力学的突然变化，以逆转它们并防止进一步的并发症发生。目前，没有明确的研究结果来指导有创心脏监测的使用。连续动脉内压监测和脉搏血氧饱和度监测作为确定右向左分流变化的一种手段，已被非常广泛地使用。本例在清创过程中出现急性大量失血，通过连续动脉内压监测以及中心静脉压监测，同时结合麻醉医生经验予以液体补充，该方法缺乏精确性。为及时相对准确反映术中液体治疗情况，应采用Flotrac/Vigileo血流动力学监测，通过获得患者连续心输出量(CO)、连续心排指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏量变异度(SVV)、外周血管阻力(SVR)及外周血管阻力指数(SVRI)等血流动力学指标来评估机体对液体治疗的反应性，针对性予以液体补充，指导目标导向液体治疗[7]。SVV监测通过评估机体对液体治疗的反应性，进行适时和个性化的容量治疗，同时可通过液体负荷方式优化CI，以维系最佳状态循环血量，确保血流动力学更加稳定[8]。术中行BIS监测可迅速反映大脑皮质功能状态，以敏感、准确反映镇静深度，有利于使患者保持最佳的麻醉深度，避免麻醉过浅或麻醉药物过量导

致的呼吸循环抑制和苏醒延迟。此外，除常规的心电监护以外，术中行TOF肌松监测对指导肌松药物的使用和拔管时机的选择可能带来益处。

本例患者因病情需要，需要从头皮、大腿等部位取皮进行植皮，因此采用全身麻醉气管插管来完成手术。若手术部位仅限于右上肢，应首选区域阻滞麻醉这种对患者循环波动影响小的麻醉方式。因为喉罩对呼吸道刺激较小，与气管插管相比患者在诱导及苏醒期更平稳，同时可以减少全身麻醉药的用量，对此类患者更加具有优势。但本例患者因需要取头皮，有发生喉罩移位的风险，从而未选用喉罩进行通气。

本例处理总结如下：CHD患者缺陷的复杂性以及因各种非心脏手术而出现各种生理和功能异常，给麻醉医生带来了巨大的挑战。为CHD患者进行非心脏手术麻醉时，不能采取单一的简单统一的方法。本例患者术中管理的主要目标是保证动脉氧合、维持体肺循环血流平衡以增加组织氧供。通过良好的术前评估，手术中的严密监测以及麻醉药物的正确使用，麻醉医生可以控制血流动力学的相关变量，从而满足此类患者的血流动力学需求，制定更加合理及个性化的麻醉方案。