李淑婷 关则任 梁国健 阳江市人民医院口腔科 （广东 阳江 529500）

内容提要： 目的：探究Er:YAG激光治疗鼻咽癌放疗后放射性龋齿的临床效果。方法：选择2020年5月～2021年4月收治的58例放疗后患有放射性龋齿的鼻咽癌患者进行研究，采用随机数表法将其随机分为2组，观察组（n=29）采用Er:YAG激光治疗，对照组（n=29）采用传统涡轮快机加金刚砂钻车针治疗，比较两组患者的治疗配合度、治疗后疼痛发生率、填充物脱落率以及治疗前后牙周指标变化情况。结果：观察组患者的治疗配合度显著高于对照组（P＜0.05）。观察组治疗后的疼痛程度明显轻于对照组，且充填物脱落率显著低于对照组（P＜0.05）。经治疗后，观察组的菌斑指数、出血指数、探针深度均明显低于对照组（P＜0.05）。结论：应用Er:YAG激光治疗鼻咽癌放疗后放射性龋齿能够显著提高患者的治疗舒适度，减少疼痛、充填物脱落等不良事件发生，患者接受度更高，且在减轻牙周炎症方面有显著的优势。

鼻咽癌为我国华南地区高发的恶性肿瘤，放射治疗是鼻咽癌治疗的主要手段，但其在治疗肿瘤的同时会对肿瘤周围牙龈、牙齿颞颌关节肌肉、面部组织等造成不同程度的损害，其中放射性龋齿是鼻咽癌放疗的常见并发症之一，表现为牙齿变黑、片状脱落，仅留有残根，可严重影响患者的饮食或口腔活动。既往临床主要应用金刚砂钻针、涡轮开机等传统器械进行治疗，但其存有噪声大、难以清除病灶等缺点，治疗效果并不理想。Er:YAG激光为当前口腔疾病治疗的新手段，有研究显示，Er:YAG激光在牙齿备洞时有痛感少、噪音低、安全性良好等优点[1]。现为探索Er:YAG激光在鼻咽癌放疗后放射性龋齿治疗中的应用效果，本研究选择58例患者进行随机对照试验，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年5月～2021年4月本院收治的58例放疗后患有放射性龋齿的鼻咽癌患者进行研究，纳入标准：①经病理活检确诊患有鼻咽癌，且自愿接受适型调强放射治疗；②放疗前已进行龋齿修补术或已将龋齿拔出；③放疗后出现龋齿症状，中度或深度根面龋，龋齿周围牙周组织稳定；④患者对本研究内容知情，签订了同意书。排除标准：伴有急性牙周炎、严重脏器疾病等。采用随机数表法将上述患者随机分为2组，观察组（n=29）中有17例男，12例女，年龄57～79岁，平均（67.98±8.06）岁，患龋部位：19例颊侧，5例近中，5例远中，牙位：4例磨牙，14例前磨牙，11例前牙；对照组（n=29）中有18例男，11例女，年龄53～78岁，平均（68.04±7.99）岁，患龋部位：15例颊侧，9例近中，5例远中，牙位：3例磨牙，19例前磨牙，7例前牙，两组基线资料对比无明显的差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

设备与材料：德国Fotona M021-5AF/1双波长激光口腔治疗仪及其配套的激光手柄；日本马尼BR-31 金钢砂车针；德国SIRONA.T3 高速涡轮手机；佛山盛田牙科综合治疗台；日本GC富士IX玻璃离子水门汀。

观察组采用Er:YAG激光治疗，参考激光治疗仪的设置参数：MSP模式，能量：300mJ，单脉冲时间：100μs，输出频率：15Hz，水气比：6:4，在喷水的情况下，制备压根面至无软化，并使窝洞的深度达到底部，长度覆盖窝洞全长。然后调整参数，将单脉冲时间挑为120mJ，输出频率：10Hz均匀照射窝沟以去除窝洞内的色素沉着物、感染组织。对照组采用传统涡轮快机加金刚砂钻车针治疗，在喷水条件下用高速涡轮手机和金钢砂车针将窝洞的釉质壁打开，去除根面的龋质，制备窝洞的深度、长度与观察组相同。

两组龋质去除后，用气枪轻吹窝洞并应用日本进口玻璃离子水门汀充填到窝洞内，适当修整患牙外形和边缘，固化隔湿。

1.3 观察指标与判定标准

①对比两组患者龋齿治疗的配合度。配合：在龋齿治疗过程中患者能够完全配合医生进行操作，无拒绝行为；拒绝：患者在治疗过程中尝试停止治疗，经医护人员疏导后勉强结束治疗。②对比两组患者龋齿治疗后的疼痛轻度。治疗后1h内采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的疼痛程度进行评价总分值0～10分，0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。③对比两组治疗后充填物脱落发生率。充填物脱落情况判断标准[2]：完整：充填物在窝洞内的边缘紧密，完好无缺；部分脱落：充填物有轻度磨损，或其边缘有缺损；完全脱落：充填物大部分或完全脱落。脱落率=部分脱落率+完全脱落率。④比较两组治疗前后牙周相关指标变化情况，包括菌斑指数、出血指数、探针深度。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组治疗配合度对比

观察组患者的治疗配合度显著高于对照组（χ2=3.992，P=0.046），见表1。

表1.两组治疗配合度对比(n=29,n/%)

2.2 两组治疗后疼痛、充填物脱落发生率对比

观察组治疗后的疼痛程度明显轻于对照组，且充填物脱落率显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2.两组治疗后疼痛、充填物脱落发生率对比(n=29,n/%)

2.3 两组治疗前后牙周相关指标变化情况对比

治疗前，两组菌斑指数、出血指数、探针深度对比无明显的差异（P＞0.05），经治疗后，观察组的菌斑指数、出血指数、探针深度均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3.两组治疗前后牙周相关指标变化情况对比(n=29,±s)

表3.两组治疗前后牙周相关指标变化情况对比(n=29,±s)

注：与治疗前相比，aP＜0.05

组别 菌斑指数 出血指数 探针深度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 2.21±0.41 1.55±0.51a 3.55±0.51 1.93±0.26a 5.62±0.98 3.21±0.41a对照组 2.34±0.48 1.93±0.26a 3.66±0.48 2.76±0.44a 5.24±0.91 3.72±0.53a t 1.169 3.596 0.796 8.806 1.526 4.160 P 0.247 0.001 0.430 0.000 0.133 0.000

3.讨论

放疗是目前临床中治疗鼻咽癌的重要手段，但该疗法会对头颈部多个器官组织产生放射性损伤，其中放射性龋齿是常见的放疗并发症之一，发生率可高至90%[3]。放射性龋齿发生的机制主要是患者的口腔被包在放疗照射野内，可直接损伤牙体及牙周组织，其次放疗的射线可破坏口腔内菌群环境，导致大量致病菌繁殖，与此同时射线还会破坏腮腺、舌下腺等唾液腺，使口腔内唾液量显著减少，唾液的杀菌、清洁能力降低，故鼻咽癌患者发生放射性龋齿风险较高[4]。龋齿的治疗目的主要是消除牙齿致病菌终止病变发展，保护健康牙髓，并恢复牙齿外形和功能，保持牙齿完整性。但放射性龋齿的治疗难度较大：第一，放疗会导致颌面部肌肉挛缩，患者张口度相对变小，致使口腔内视野变差，去除龋齿上致病菌的难度增加，也不利于牙齿填充修复；第二，放射性龋齿大多是全口多数牙齿患病，尤其是后牙，其操作治疗较为困难；第三，发生放射性龋齿的患牙常常龋坏部位较多，在邻面和根面都有龋坏，隐匿性强[5]。因此，探索一种疗效显著、安全性良好的放射性龋齿治疗手段成为临床研究热点之一，这对于改善鼻咽癌患者生存质量也有重要的意义。

既往临床主要应用高速涡轮手机和金刚砂钻针去除龋质，但临床实践发现，涡轮手机工作时的尖锐噪声极易让患者产生恐惧感，影响其治疗配合度，而且放射性龋齿的病变部位多下邻面、龈下等难以清除部位，而金刚砂钻针去除龋质为机械性操作统一遗漏腐质或去除过多健康牙体，故其有一定的局限[6]。

近年随着激光在口腔疾病治疗中的推广应用，有研究发现，Er:YAG激光去龋具有高效、低损伤、不影响牙髓等优势，但其放射性龋齿的治疗效果如何目前尚无明确的说法[7]。Er:YAG激光是一种红外光，其波长为2940nm，非常接近水和羟基磷灰石对红外线的吸收峰值。牙齿中的水和羟基磷灰石吸收激光的能量，瞬间汽化，产生“微爆炸”，从而使龋坏牙体组织发生消融[8]。本研究结果显示，观察组患者治疗配合度显著高于对照组，且治疗后的疼痛程度、充填物脱落率低于对照组，提示Er:YAG激光在放射性龋齿治疗中的效果突出。与传统的涡轮手机和金刚砂钻针相比，Er:YAG激光激光去龋的噪声较低，而且激光工作头基本不予牙体接触，不会引起牙震动，患者舒适度较高，有助于降低患者对治疗的恐惧感，故其配合度良好[6]。与此同时，Er:YAG激光去龋对牙髓的刺激小，其在去除牙齿龋坏组织时，汽化产生的水雾气能够降低激光治疗时产生的热量，再加上激光系统自带水冷却系统，可显著降低牙体组织内温度，发挥良好的牙髓组织保护作用。另Er:YAG激光照射龋齿不牙本质小管堵塞，而会出现釉质表面有蚀刻效应，有效促进修复材料黏结，使充填物更为牢固，患者疼痛感减轻[9]。

此外，本研究结果还显示，经治疗后观察组的菌斑指数、出血指数、探针深度均明显低于对照组，提示Er:YAG激光能够有效减轻放射性龋齿患者的牙周炎症反应，这主要是因为Er:YAG激光是一种水动力生物激光，去龋精确度高，激光的作用只限于几微米，且由于牙齿龋坏组织含有水分较多，与正常牙体组织结构有数不同，故应用Er:YAG激光可以有选择性地去除坏死腐质，也不会破坏正常牙体组织。此外，在激光治疗过程中激光射线照射牙周可杀灭牙龈卟啉单胞菌、牙周放线菌属等病原菌，发挥良好的杀菌效果，降低继发性龋坏、牙髓感染风险[10]。

综上所述，应用Er:YAG激光治疗鼻咽癌放疗后放射性龋齿能够显著提高患者的治疗舒适度，减少疼痛、充填物脱落等不良事件发生，患者接受度更高，且其在减轻牙周炎症方面有显著的优势。