张晓林 孙成林 沈阳医学院附属中心医院普外一科 （辽宁 沈阳 110024）

内容提要： 目的：探究完全腹腔镜远端胃癌根治术的近期临床效果和安全性。方法：选择2018年1月～2019年12月沈阳医学院附属中心医院行远端胃癌根治术的82例患者为研究对象，依据随机数字表法分为A组和B组（每组41例）。A组采用完全腹腔镜远端胃癌根治术治疗，B组实施腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗，比较两组的手术相关指标、术后恢复情况及安全性。结果：A组胃肠吻合时间、术中出血量与B组相比，差异无统计学意义，P＞0.05，但切口长度短于B组，肛门首次排气时间、进食时间、住院时间短于B组，P＜0.05；A组患者的术后24h、72h的VAS评分低于B组，差异有统计学意义，P＜0.05；A组并发症发生率为4.88%，与B组（2.44%）相比，差异无统计学意义，P＞0.05。结论：在胃癌患者治疗中，完全腹腔镜远端胃癌根治术创伤小，患者住院时间短，术后恢复较快，近期效果较为理想，且安全性较高。

当前，随着国民经济的发展和生活习惯、饮食结构的改变，胃癌（Gastric Cancer，GC）的发病率逐渐升高，已经成为最为常见的恶性肿瘤之一。GC是指起源于胃壁最表层黏膜上皮细胞的肿瘤，其发生是一个多步骤、多因素参与的递进过程，造成GC的病因涉及环境饮食、幽门螺旋杆菌感染、遗传及癌前状态等多种因素。GC在早期多无明显的临床症状，容易被忽视，当患者表现出明显症状前来就诊时，大部分患者已发展至中晚期，预后较差，对患者的生活质量、生存时间带来重大威胁。GC的治疗目前以手术为主，结合放化疗等其他手段，其中手术有传统开腹手术、腹腔镜手术。近年来，腹腔镜技术在外科手术中取得了明显的效果，除能达到传统开腹手术相当的肿瘤组织切除率外，还具有减少对患者的创伤、加快患者的恢复速度等优势，逐渐成为治疗胃癌的主流术式之一[1,2]。根据消化道重建的方式不同，腹腔镜胃癌根治术可分为完全腹腔镜、腹腔镜辅助两种，完全腹腔镜胃癌根治术是在腹腔镜下完成消化道的吻合、重建，而腹腔镜辅助胃癌根治术则是在腹部重新设置切口完成消化道吻合、重建，目前两种术式的选择标准尚未完全明显，需进一步进行探究[3-5]。为明确完全腹腔镜胃癌根治术的近期临床疗效、安全性，本文择取行远端胃癌根治术的患者进行研究，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本次研究对象为2018年1月～2019年12月在沈阳医学院附属中心医院接受远端GC根治术的82例患者，依据随机数字表法分为A组和B组，每组41例。A组男23例，女18例，年龄52～77岁，平均（62.73±4.69）岁，TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期17例；B组男24例，女17例，年龄51～76岁，平均（63.23±4.82）岁，TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例。上述资料，组间差异较小，可比。

1.2 方法

患者术前进行常规检查，手术时取仰卧位，确定脐旁位置，设置10cm切口，置入10mm Trocar，创建二氧化碳气腹，设置主操作孔和辅助操作孔，B组实施腹腔镜辅助远端GC根治术治疗，在腹腔镜的引导下游离胃结肠韧带后清扫肠系膜静脉周围的淋巴结，离断胃网膜右动静脉后清扫幽门下淋巴结，确定胃动脉根部，于此处将其离断，确定肝固有动脉，对肝十二指肠韧带内的淋巴结进行清扫，随后沿着肝下缘对小网膜进行分离，确定贲门，由其右下沿着胃小弯将小网膜分离，对胃小弯、贲门右淋巴结进行清扫。确定上腹正中位置，设置6～8cm切口，提出胃、空肠及其肿瘤物质，吻合消化道，将远端胃及其肿瘤组织切除，再进行胃空肠吻合，将共同切口关闭；A组采取完全腹腔镜远端GC根治术治疗，淋巴结清除同B组，清除后确定幽门下位置，将十二指肠离断，横断胃体，在腹腔镜引导下对胃体后壁、空肠上段进行侧吻合，随后将脐部切口扩大3cm，取出标本，然后将小切口缝合，关闭切口。术后两组进行常规抗感染处理。

1.3 观察指标与判定标准

①手术相关指标及术后恢复情况比较，包括：胃肠吻合时间、术中出血量、肛门首次排气时间、进食时间、住院时间；②术后疼痛程度：应用《视觉模拟评分法》（VAS评分）对患者术后24h、72h的疼痛情况进行评价，满分为10分，分数越高提示疼痛程度越重；③并发症发生率，包括：感染、出血、吻合口瘘。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组手术相关指标及术后恢复情况对比

A组胃肠吻合时间、术中出血量与B组相比，差异无统计学意义，P＞0.05，但切口长度短于B组，肛门首次排气时间、进食时间、住院时间均短于B组，P＜0.05，见表1。

表1.两组患者手术效果相关指标及术后恢复情况比较(n=41,±s)

表1.两组患者手术效果相关指标及术后恢复情况比较(n=41,±s)

组别 胃肠吻合时间(min) 术中出血量(mL) 切口长度(cm) 肛门首次排气时间(h) 进食时间(h) 住院时间(d)A组 24.01±4.33 42.34±4.45 3.22±1.51 38.34±4.33 35.24±3.61 8.34±1.32 B组 25.54±4.84 43.16±5.12 6.14±1.72 51.34±4.05 53.34±4.45 11.24±1.21 t 1.509 0.774 8.169 14.040 20.226 10.370 P 0.135 0.441 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术后VAS评分对比

A组患者术后24h、72h的VAS评分低于B组，P＜0.05，见表2。

表2.两组患者术后VAS评分比较(n=41,±s,分)

表2.两组患者术后VAS评分比较(n=41,±s,分)

组别 术后24h 术后72h A组 3.29±0.32 1.84±0.17 B组 6.15±0.60 3.76±0.37 t 26.931 30.193 P 0.000 0.000

2.3 两组并发症发生率对比

A组患者的感染、出血、吻合口瘘等并发症发生率为4.88%，与B组的2.44%相比，差异无统计学意义，P＞0.05，见表3。

表3.两组患者并发症发生率比较(n=41,n/%)

3.讨论

GC是临床发病率、病死率均比较高的恶性肿瘤，手术是主要的治疗手段。随着腹腔镜技术及器械的不断发展，腹腔镜手术技术应用价值不断提升。GC早期患者经腹腔镜远端GC根治术治疗后，具有疗效好、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，受到患者及其家属的接受[6,7]。目前，临床绝大部分患者进行的是腹腔镜辅助远端GC根治术，即在腹腔镜下仅完成淋巴结的清扫，随后再作大切口进行断胃及消化道重建。但在对肥胖患者取上腹部切口行消化道重建时，由于腹壁脂肪较多，手术视野不清晰，无法完全做到微创。

TLG的术式主要包括：远端胃大部切除术、近端胃大部切除术和全胃切除术等标准术式，以及胃节段切除术、保留幽门远端胃切除术等缩小手术术式；TLG的消化道重建方式主要有：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合。临床医师应根据肿瘤的所在位置及肿瘤分期选择TLG的术式。TLG的基本原则与开放手术相同。TLG适用于早期GC，进展期GC可作为探索性研究予以开展。TLG的禁忌证主要包括：①较晚期的GC患者，无法保证安全切缘。②腹腔广泛粘连难以在腹腔镜下良好显露。③患者无法耐受腹腔镜手术。此外，由于TLG操作难度较大，技术水平要求较高，故推荐在已具备丰富腹腔镜胃癌手术经验的医疗卫生机构中开展。TLG消化道重建的基本原则与腹腔镜辅助手术及传统开放手术的消化道重建原则相同，即：①在确保肿瘤组织根治性切除的前提下，根据术中切除胃的范围，选择安全、方便的重建方式，且操作简便、易于推广。②确保吻合口血运佳、张力低、肠襻通，并尽量减少吻合口数量。③保持消化道的连续性，兼顾食物储存功能和预防反流性食管炎的功能。④尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、十二指肠和胆道的检查）。TLG有以下几个方面的优势：①腹腔镜的放大作用使术中术野更加清晰，术者对血管、神经及淋巴结的辨识更加精确。②超声刀的应用在腹腔镜手术中也更为广泛，超声刀具有对局部组织损伤小、止血效果好的优势。③更小的腹壁切口：腔镜辅助切口大小通常为5～7cm，而TLG可减小上腹部切口，使之更具有美观与微创的特点。④腹腔镜术中可避免人为的挤压，更能体现无瘤手术的原则。⑤术后疼痛是患者术后最直接的感受，而TLG相对于腔镜辅助手术能明显降低疼痛的程度，改善患者对手术的创伤感。但该手术需在镜下进行吻合及消化道重建，操作难度比较大，其近期效果、安全性有待进一步研究。本研究通过对不同腹腔镜GC根治术的手术情况、术后情况、并发症情况进行研究，探讨两种术式的可行性、安全性，旨在为TLG的发展提供理论依据[8-10]。

本次研究结果显示：A组胃肠吻合时间、术中出血量与B组相比，差异无统计学意义，P＞0.05，但切口长度短于B组，肛门首次排气时间、进食时间、住院时间短于B组，P＜0.05；A组患者术后24h、72h的VAS评分低于B组，差异有统计学意义，P＜0.05。说明TLG虽然在胃肠吻合的时间、出血量等方面与腹腔镜辅助远端GC根治术相似，但患者腹壁的切口长度较短，患者术后各项指标的恢复情况也优于腹腔镜辅助远端GC根治术。造成这一结果的原因主要为TLG的手术视野更加清晰，且可以通过腹腔镜放大，能更好地区分病灶、周围正常组织，减少误伤TLG患者腹壁的伤口位于脐孔切口处，大小约3cm，除比较美观外，还能有效减轻患者的疼痛；TLG在进行消化道吻合、重建时采取侧侧吻合，相对于腹腔镜辅助远端GC根治术的垂直吻合来说，吻合面积更大，对吻合口处的血液循环影响更小，有利于患者的恢复[11-13]。在对两组并发症的发生情况分析显示，A、B两组的并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。目前腹腔镜手术技术及器械不断创新发展，尤其对于吻合操作而言，在高清镜头和显示器作用下，操作者术野更为清楚，同时放大效果理想，能够更为清楚地显示神经、血管、淋巴等，预防误伤或出血情况，淋巴清扫和术后近期恢复效果理想，且就患者尤为关注的术后并发症情况而言，消化道吻合在镜下完成，吻合程度、吻合口通畅情况尚无统一评估标准，本次研究患者未出现明显不适情况，吻合口瘘等问题经由针对性处理后恢复，安全性较高[14,15]。

综上所述，完全腹腔镜远端GC根治术创伤小，患者住院时间短，恢复较快，近期效果较为理想，且安全性较高。