刘华山 泉州市永春县医院超声科 （福建 泉州 362600）

内容提要： 目的：探讨超声造影对肾脏良恶性肿瘤的鉴别诊断价值。方法：收集2017年1月～2020年12月本院接诊的180例肾脏肿瘤患者为研究对象，均行超声造影检查，并以手术病理检测作为诊断金标准对照分析。对患者的超声造影增强特征等分析，同时对比良性、恶性肾脏肿瘤患者时间-强度曲线定量参数（TIC）。结果：超声造影诊断结果为恶性肿瘤132例，良性肿瘤为48例；病理诊断显示肾脏恶性肿瘤患者136例，良性肿瘤患者44例。超声造影的真阳性为122例，真阴性为46例，灵敏度与特异度分别为92.42%（122/132）、95.83%（46/48）。肾脏良性肿瘤、恶性肿瘤在增强模式、增强强度、增强均匀度对比中，差异有统计学意义（P＜0.05）。肾透明细胞癌的超声造影增强特征显示主要为快/同进，造影剂消退主要表现是快退，增强强度主要为高增强。肾脏良、恶性肿瘤在实性病灶TIC曲线定量参数在达峰时间（TTP）、峰值强度（IMAX）、上升时间（RT）、平均渡越时间（mTT）等方面存在显著差异（P＜0.05）。结论：以超声造影的诊断方式对肾脏肿瘤良恶性进行鉴别，具有较高的灵敏度、特异度；实性病灶TIC曲线定量分析在肾脏良、恶性肿瘤呈现不同的特征参数，有助于肾脏肿瘤良恶性的定性。

肾脏肿瘤是生殖肿瘤中的常见类型，其中又以恶性肿瘤为主。目前在肾脏肿瘤的筛查中主要以影像学技术为主，其中增强CT、超声造影是常用方法[1]。增强CT在肾脏肿瘤良恶性鉴别中由于扫描的层面、时间、频率等参数为固定值，在诊断上容易遗漏微小病灶，产生漏诊风险[2]。超声造影是普通超声进一步发展产生的技术，检查前需要注射对比剂，可提升特定区域的辨识度；并且由于超声技术无放射性、无创伤性、检查费用低，是具有广阔应用前景的影像学技术[3]。超声造影技术可观察肾脏肿瘤形态学特征、血流供应情况，并且可动态、连续、重复地对病灶区进行扫描，对肾脏肿瘤性质的确定有积极意义。近年来随着影像学仪器的更新换代，其扫描精度在不断提升，对及早确认肿瘤性质也有显著作用[4]。在本次研究中主要是探究超声造影技术在肾脏肿瘤良恶性鉴别诊断中的价值，以本院既往接诊的肾脏肿瘤患者作为观察对象，分析超声造影诊断与手术病理诊断结果的差异，并比较超声造影下良、恶性肿瘤的特征表现，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本次研究选取的病例为2017年1月～2020年12月接诊的肾脏占位病变患者，共180例。其中男性105例，女性75例；年龄21～84岁，平均（52.79±15.29）岁；病灶直径0.6～7.5cm，平均（3.58±1.48）cm；均为单发病灶。纳入标准：①均接受超声、超声造影检查；②均接受超声引导下穿刺或手术病理诊断；③患者相关资料保存完整。排除标准：①合并恶性肿瘤史；②缺乏病理诊断结果。

仪器与试剂：超声诊断系统使用飞利浦EPIQ7彩色超声诊断系统，具有脉冲反向和谐波成像技术（PIHI）；探头使用C5-1凸阵探头，频率区间为1～5MHz；诊断过程中以SonoLiver1.1分析软件对造影动态图像进行脱机分析；造影剂使用声诺维（瑞士Bracco Suisse SA上海博莱科信谊药业分装，国药准字：J2018005），然后取5mL 0.9%氯化钠注射液进行溶解，配比成8μL/mL的微泡悬浮液，震荡5min备用。

1.2 方法

1.2.1 检查位置

对肾脏占位肿瘤的位置、形态、边界、血供、回声等进行观察，尝试找到最佳观影切面进行诊断。

1.2.2 超声造影方法

取预备的造影剂1.2mL，经左肘静脉团注射，注射时间＜3s；完成后快速尾随注射5mL 0.9%氯化钠注射液冲洗管，有必要时可二次注射，2次间隔≥10min。在注射完成后指导患者保持正常呼吸频率，然后对肾实质造影剂灌注过程进行实时、连续的扫描并观察。造影过程持续3min，图像以DICOM格式储存。

1.2.3 图像分析

肾脏肿瘤定性分析：2名5年资历以上的超声影像学医师对超声造影图进行定性分析，参考增强时间、增强强度、增强均匀度、增强模式的差异完成肿瘤定性。其中，增强时间：病灶靶区出现造影剂显色的时间；增强强度：依据周边肾皮质增强进行将增强强度划分为高增强、等增强、低增强、无增强；增强均匀度：划分为均匀增强，与不均匀增强；增强模式：造影剂显色时间、排出病灶部位时间与同期周边肾皮质相对比，划分为快进、同进、慢进；快退、同退、慢退。

时间-强度曲线（TIC）分析：所有分析均使用Sonoliver造影分析专业软件进行动态分析，首先以肉眼观察到的造影剂造影集中区域作为感兴趣区，以同深度下瘤周肾皮质作为对照区，运动补偿获取TIC曲线（拟合优度75%）。导出关键性参数作为定性分析参考依据，包括：达峰时间（TTP）、峰值强度（IMAX）、上升时间（RT）、平均渡越时间（mTT）。TTP：把区域增强至增大强度的时间；IMAX：曲线顶峰值；RT：造影增强强度10%～90%的时间；mTT：开始增强至IMAX后下降至1/2处的时间。

1.3 观察指标与判定标准

①以患者的手术病理诊断结果作为金标准，计算超声造影诊断在肾脏良、恶性肿瘤定性中的灵敏度与特异度。其中，灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。②分析对比良性、恶性肿瘤的超声造影的增强特征表现。③分析对比良性、恶性肿瘤的超声TIC曲线的关键性参数，包括TTP、IMAX、RT、mTT。

1.4 统计学分析

录入数据至SPSS 22.0对资料进行分析处理，计量资料采用±s来表示，采用t检验，计数资料采用%表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 超声造影结果分析

超声造影诊断结果为恶性肿瘤132例，良性肿瘤为48例，以手术病理检测结果作金标准，超声造影的真阳性为122例，真阴性为46例，灵敏度与特异度分别为92.42%、95.83%，见表1。

表1.超声造影结果分析(n)

2.2 超声造影增强特征分析

肾脏良性肿瘤、恶性肿瘤在增强模式、增强强度、增强均匀度对比中，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2.超声造影增强特征增强模式分析 (%)

2.3 超声造影TIC曲线关键性指标对比分析

良性肿瘤、恶性肿瘤在实性病灶TIC曲线定量参数TTP、IMAX、RT、mTT对比中存在显著差异，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3.超声造影TIC曲线关键性指标对比分析(±s)

表3.超声造影TIC曲线关键性指标对比分析(±s)

肿瘤性质 TTP(s) IMAX(%) RT(s) mTT(s)恶性肿瘤(n=132) 19.52±3.71 149.26±24.36 12.35±3.05 56.26±8.62良性肿瘤(n=48) 25.11±5.48 85.36±10.58 16.14±4.55 139.25±32.41 t 7.804 17.557 6.408 27.021 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3.讨论

肾癌是生殖泌尿系统的常见恶性肿瘤，流行病学显示肾癌的发病率位于前列腺癌、膀胱癌之后，在生殖泌尿肿瘤中居于第3位。我国肾癌的发病率在世界范围内处于较低水平，但近年来也有一定的上升，因而越发受到临床的重视。治疗恶性肿瘤的关键是早期确诊，其确诊时间直接关系到患者的预后。晚期肾癌患者的预后较差，5年生存率较低；而早期肾癌患者的5年生存率相对较高，因而防控肾癌的的关键是早期确诊。在肾脏肿瘤的诊断中影像学诊断是不可或缺的部分，相较于穿刺活检或手术病理活检的有创性检查，其诊断更易被患者接受[5]。目前在肾脏肿瘤的诊断中超声、CT、MRI应用较为广泛，尤其是近年来超声技术的发展可通过超声造影技术观察到肾脏病灶靶区域血流灌注情况，使囊性占位性病变等肿瘤类型的良恶性鉴别准确率显著提升[6]。并且超声技术相较于CT、MRI的费用较低、重复性、动态实时性更好，大大填补常规超声、CT、MRI诊断肾脏肿瘤中的不足[7]。

超声造影技术通过超声造影剂增强血液的背向散射，继而更好地观察血流。超声造影技术能较为精确地显示细小血管，使肿瘤内血流灌注变化呈现连续、实时的显示。在诊断肾脏恶性肿瘤中，可观察到瘤体内血管密度、走形，对于鉴别肿瘤的良恶性有极高的参考价值。超声造影技术利用造影剂的显色特点完成对肾脏肿瘤的定性分析，在本次研究中超声造影对肾脏肿瘤良恶性的鉴别，其灵敏度与特异度分别为92.42%、95.83%，均属于较高水平。提示以超声造影技术对肾脏肿瘤良恶性进行定性鉴别具有较高的可靠性，应用价值高。

超声造影技术之所以能在肾脏肿瘤良性、恶性的鉴别诊断中具有较高的灵敏度、特异度，其原因主要源于对增强特征与TIC曲线的分析。本组病例中恶性肿瘤呈现快进/同进、快退/同退的增强特征，相较于良性肿瘤差异极为显著（P＜0.05），这组表现提示恶性肿瘤主要呈富血供表现，而导致这一特征的原因可能是恶性肿瘤分化程度低，血管成分含量多，间质少，淋巴血管网复杂，且血管管径大、不规则，因而造影剂的灌注过程呈现快速灌注、快速消退[8]。而良性肿瘤内血管少、管壁厚，且缺乏淋巴回流，使造影剂的灌注时间长，多呈现慢进、慢退的表现。与之呼应的是恶性肿瘤的增强强度主要呈现为高增强、不均匀的特点，这与造影剂主要以快进、快退为特征有关[9]。TIC曲线的对比中恶性肿瘤的RT、mTT时间更短，IMAX更高，其原因与恶性肿瘤内部血管管径大、不规则、富血供相关。基于以上研究结果，证实超声造影在肾脏肿瘤良恶性的鉴别诊断中具有极高的使用价值。

综上所述，超声造影在对肾脏肿瘤良恶性鉴别中具有较高价值，应用前景广阔。其优势在于可通过超声增强特征、造影TIC曲线分析肿瘤的病理性质，使恶性肿瘤的鉴别可靠性提升。