沈孝龙

跟骨骨折在临床十分常见,普遍由高处跌落,足跟受到垂直撞击所致,此外也有摔伤、运动伤与交通伤所致,严重影响了患者的肢体功能与生活质量［1］。目前,临床针对跟骨骨折主要采用手术方式治疗,常见的术式包括切开复位钢板内固定与撬拨复位克氏针内固定。其中切开复位钢板内固定术具有满意的复位效果,但其存在创伤大、创口愈合速度慢、易感染与坏死等缺陷［2］。近年来,跟骨骨折的治疗技术向着创伤小、愈合快的微创方向发展,跟骨经皮撬拨复位克氏针固定术也在临床得到了广泛的应用。然而,临床对于切开复位钢板内固定术与经皮撬拨复位克氏针固定术治疗跟骨骨折的效果仍存在争议［3］。鉴于此,本研究选择2019 年2 月～2020 年1 月本院收治的60 例跟骨骨折患者作为研究对象,对其分别应用切开复位钢板内固定术与经皮撬拨复位克氏针固定术治疗,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019 年2 月～2020 年1 月本院收治的60 例跟骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：经X 线、磁共振成像(MRI)检查证实；新鲜闭合性骨折；患者自愿配合本次研究,且对研究内容知情同意；研究方案取得了医院伦理委员会的批准。排除标准：有踝部外伤史；合并神经关节损伤；其他多发性骨折；开放性骨折或陈旧性病理骨折；严重脏器功能障碍或心脑血管疾病；沟通障碍或有精神疾病史。根据随机数字法将所有患者分为对照组与研究组,各30 例。对照组男18 例,女12 例；年 龄20～59 岁,平均年龄(35.6±7.9)岁；致伤原因：高空坠落摔伤21 例,交通伤7 例,暴力损伤2 例；Sanders 分型：Ⅱ型15 例,Ⅲ型15 例。研究组男19 例,女11 例；年龄21～58 岁,平均年龄(35.5±7.6)岁；致伤原因：高空坠落摔伤20 例,交通伤7 例,暴力损伤3 例；Sanders 分型：Ⅱ型16 例,Ⅲ型14 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 研究组行经皮撬拨复位克氏针固定术治疗。协助患者取卧位,硬膜外麻醉,将一侧骨折患足抬高并给予常规消毒,铺好无菌纱布。选择克氏针(直径在4.5～5.0 mm),在患者跟骨结节后外侧皮肤以15°置入,之后在X 线下观察跟骨关节下侧情况,以克氏针撬拨,对脱离原位的骨块进行复位,待结构恢复正常后将克氏针置入骨折远端,最后采用石膏对撬拨骨位进行固定。术后应用抗生素预防感染,术后10 周时通过X 线观察骨折恢复情况,若关节功能恢复良好则拔除克氏针,并根据恢复情况进行康复训练。对照组行切开复位钢板内固定术治疗。协助患者取卧位,硬膜外麻醉,将一侧骨折患足抬高并给予常规消毒,铺好无菌纱布。将止血带绑在股骨下端,并于跟骨外侧开放L型切口,整块剥离跟骨骨膜下的皮瓣组织,在外踝处置入两根克氏针(直径为2.0 mm),避免关节处皮瓣组织过度牵拉,待关节面复位满意后,恢复跟骨的高度与宽度,以钢板给予固定,完成止血后留置引流管并关闭切口。术后应用抗生素预防感染,并根据恢复情况进行康复训练。

1.3观察指标及判定标准 比较两组患者治疗优良率、手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生情况,术前与术后1 年的Gissane 角、Bohler 角、跟内中部宽度。术后随访1 年,采用美国矫形外科足踝协会(AOFAS)制定的Maryland 足功能评分标准判定患者的治疗优良率：Maryland 足功能评分包括9 项内容,即前后活动、功能与支撑及自主活动、后足活动、最大步行距离、反常步态、地面步行、踝-后足稳定性、足部对线与疼痛,评分范围为0～100 分,其中90～100 分为优；75～89 分为良；50～74 分为可；＜50 分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。患者骨折愈合判定标准：X 线片下骨折线消失。Gissane角为跟距关节前后面的夹角。Bohler 角为跟内前后关节突连线与跟骨后关节突、跟骨结节连线的夹角。术后并发症包括：皮肤坏死、切口感染、钉道感染、创伤性关节炎、关节僵硬等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗优良率比较 研究组治疗后优14 例(46.67%)、良12 例(40.00%)、可3 例(10.00%)、差1 例(3.33%)；对照组治疗后优15 例(50.00%)、良11 例(36.67%)、可3 例(10.00%)、差1 例(3.33%)。研 究组治疗优良率86.67%(26/30)与对照组的86.67%(26/30)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2两组手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间比较 研究组手术时间(70.3±16.5)min、出血量(43.5±12.6)ml、住院时间(5.6±0.8)d、骨折愈合时间(13.2±1.8)周；对照组手术时间(98.6±15.7)min、出血量(98.0±18.4)ml、住院时间(10.3±2.2)d、骨折愈合时间(12.5±2.0)周。研究组手术时间、住院时间均短于对照组,出血量少于对照组,差异均具有统计学意义(t=6.806、10.997、13.386,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)；两组骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(t=1.425,P=0.160＞0.05)。

2.3两组患者术前与术后1 年时的Gissane 角、Bohler角、跟内中部宽度比较 术前与术后1 年,两组患者Gissane 角、Bohler 角、跟内中部宽度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1 年,两组患者Gissane 角、Bohler 角、跟内中部宽度优于术前,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术前与术后1 年时的Gissane 角、Bohler 角、跟内中部宽度比较()

表1 两组患者术前与术后1 年时的Gissane 角、Bohler 角、跟内中部宽度比较()

注：与本组术前比较,aP＜0.05

2.4两组术后并发症发生情况比较 研究组术后出现关节僵硬1 例,对照组术后出现皮肤坏死1 例、切口感染2 例、钉道感染1 例、创伤性关节炎2 例、关节僵硬2 例。研究组术后并发症发生率3.33%低于对照组的26.67%,差异具有统计学意义(χ2=6.405,P=0.011＜0.05)。

3 讨论

跟骨是人体负重的重要部分,极易发生骨折,据相关调查显示跟骨骨折约占跗骨骨折的60%［4］。目前,手术是治疗跟骨骨折的主要方式,术中操作关键在于恢复距下关节面的平整,保证跟骨的高、宽、长度,预防跟骨内翻或外翻［5］。然而,由于跟骨皮肤软组织脆弱、血供差,加之形状具有不规则性,所以术后易发生创口感染、皮肤坏死等问题［6］。

近年来,随着影像学技术与内固定材料的不断完善,内固定技术也在跟骨骨折的治疗中发挥出重要的作用［7,8］。常规切开复位钢板内固定术具有术中视野清晰、固定效果可靠、复位成功率高等优势,但其创伤性大,损伤了血液循环系统,不仅不利于术后恢复,且增加了并发症风险［9,10］。经皮撬拨复位克氏针固定术通过空心钉固定,利于骨折愈合,且整合与撬拨操作利于跟骨宽度与长度的恢复［11,12］。同时,经皮撬拨复位克氏针固定术创口小,可以保护骨膜与软组织,预防感染、坏死等并发症的出现［13］。本文结果显示,研究组治疗优良率86.67%(26/30)与对照组的86.67%(26/30)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组手术时间、住院时间均短于对照组,出血量少于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。可见,两种技术的治疗效果相当,而经皮撬拨复位克氏针固定术在保证跟骨功能结构复位与骨折愈合的前提下进一步缩短了手术时间,减少术中失血量,加快术后恢复速度。本文研究中,术前与术后1 年,两组患者Gissane 角、Bohler 角、跟内中部宽度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),但术后1 年,两组患者Gissane 角、Bohler 角、跟内中部宽度优于术前,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；研究组术后并发症发生率3.33%低于对照组的26.67%,差异具有统计学意义(χ2=6.405,P=0.011＜0.05)。结果说明,两种技术均可以促使跟骨骨折部位恢复,但经皮撬拨复位克氏针固定术对于机体的损伤更小,有效减少了术后并发症发生风险。需要注意的是,经皮撬拨复位克氏针固定术也存在一定的局限性,例如该技术主要适用于跟骨后关节面保持完好,且跟骨结节与关节面连接一致的患者,对于严重骨损伤,关节面整体不连贯或粉碎性跟骨骨折并不适用,临床应选择切开复位内固定术［14］。

综上所述,切开复位钢板内固定术与经皮撬拨复位克氏针固定术治疗跟骨骨折均有显著的效果,但经皮撬拨复位克氏针操作简便、出血量少、术后并发症发生率低,有效保证了恢复效果,适于临床推广。