李菊香 金丽芬 高丽珍 杨正义 常梦杰

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的重要方法[1]。PCI是用心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的方法，可使患者的临床症状得到缓解，随着PCI技术的广泛应用，冠心病的致死率和致残率也随之大大降低。据国家心血管疾病质量控制中心统计资料显示，2014年我国的PCI治疗例数为50万例，2018年增加至91.5万余例，且在未来5～10年内PCI治疗例数将持续增加[2]。PCI给冠心病患者带来福音，但也出现了一些与PCI有关的问题，PCI术后患者会面临支架内血栓形成、支架内狭窄等潜在并发症[3]，且PCI术后患者处于手术和疾病的双重应激状态，这些风险可能会使患者的精神压力增加，有研究发现接受PCI治疗的患者会发生包括焦虑和抑郁的情感障碍[4]。

1.流行病学

1.1 冠心病 冠心病为冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指由于冠状动脉发生粥样硬化病理性改变，导致血管腔狭窄或阻塞，使心肌缺血缺氧或发生坏死而引起的心脏病。全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study，GBD)公布最新数据显示，在疾病因素方面高居我国死亡原因首位的是心血管疾病，2019年心血管疾病导致约460万人死亡，占比43%，超过排名第二和第三疾病(肿瘤和慢性呼吸道疾病)之和，且其数量仍在持续增加[5]。2019年国务院印发了《国务院关于实施健康中国行动的意见》，健康中国行动目标明确指出：到2022年和2030年，心脑血管疾病死亡率分别下降到209.7/10万和190.7/10万及以下[6]。心血管疾病患病率高、复发率高、死亡率高，对我国人民生命健康造成危害，使社会负担和经济负担加重，是实现“健康中国”的巨大阻力。据推算心血管病现患人数为3.3亿,其中高血压2.45亿，下肢动脉疾病4530万,脑卒中1300万,冠心病1139万,心力衰竭890万，肺源性心脏病500万,心房颤动487万,风湿性心脏病250万,先天性心脏病200万[7]，可见冠心病是心血管疾病的常见病和多发病之一。

1.2 PCI术后患者焦虑抑郁 大量研究证实，PCI术后冠心病患者焦虑和抑郁患病率会显著提高[8]。焦虑症和抑郁症的患病率在术后1周分别为25%～37%[9]和67%[10]。荷兰Eramus医学中心的一项研究指出冠心病患者PCI术后出现焦虑症状者占75.6%，出现抑郁症状者占81.4%[11]。Van Dijk等[12]学者的研究结果显示PCI术后焦虑者占比63.8%，抑郁者占比71.4%。夏啸[13]调查发现急性心肌梗死患者进行PCI术后一周内焦虑、抑郁的检出率分别为55.6%和54.1%。李雪等[14]研究提示，中青年患者PCI术后焦虑发生率为67.5%(110例)，抑郁发生率为52.8%(86例)，其中37.4%(61例)的患者同时存在焦虑和抑郁。有研究应用HADS量表对250例冠心病PCI术后患者进行测评，发现PCI术后患者焦虑、抑郁、焦虑合并抑郁症状的发生率分别为37.6%、29.6%和12.4%[15]。由于调查时间、人群、使用量表的不同，PCI术后焦虑抑郁发病率相关报道有差异，但均明显高于正常人群。

2. PCI术后患者焦虑抑郁机制

目前，PCI术后患者焦虑抑郁的发病机制尚不明确，有研究[13]对急性心肌梗死PCI术后焦虑抑郁的患者进行观察发现，当PCI术后伴发焦虑或抑郁时，患者会出现自主神经调节失衡，迷走神经张力降低，交感神经过度兴奋；如果患者焦虑和抑郁同时存在，则自主神经调节功能受损加重，且在可测量范围内，随着焦虑抑郁程度的不断增加，交感神经活性不断加强，迷走神经活性不断减弱；反过来可推断，PCI术后患者出现焦虑抑郁情绪可能由自主神经调节功能失调导致血管调节能力减弱,患者疾病加重诱发。李婷[16]对冠心病患者PCI术后血清超敏C反应蛋白和白介素-18水平进行检测发现指标升高，当合并焦虑抑郁时升高更明显，提示合并焦虑抑郁的PCI术后患者体内炎症反应比无焦虑抑郁的患者更活跃，证明PCI术中支架植入机体引起的炎症介导反应与焦虑抑郁情绪的联系密不可分。支架植入会使血管内皮细胞受损，从而引起炎症反应,打破抗炎与炎症之间的平衡可能是焦虑抑郁情绪出现的重要原因之一[17]。也有研究认为,抑郁等负性情绪与血小板活化存在相关性[18]。可见，PCI术后焦虑抑郁可能与自主神经功能受损、炎症机制、血小板活化等关系密切。

3. PCI术后焦虑抑郁的危害

PCI术后焦虑抑郁对患者心脏康复造成严重不利影响。Watkins等[19]研究发现，焦虑与抑郁症的发生影响疾病转归，同时会降低患者生活质量，焦虑抑郁和冠心病预后会形成恶性循环。若PCI术后患者的焦虑抑郁症状持续存在，可能增加20%～30%再发心血管不良事件的风险[20]。有研究指出，PCI术后合并中重度焦虑者的心血管不良事件发病风险是普通介入患者的6.21倍，合并中重度抑郁者的发病风险是普通介入患者的4.32倍[21]。一项[22]关于PCI术后不同阶段死亡率和死因风险的研究指出，在短期内死亡主要是心源性因素引起的，但是长期死亡率增加的主要驱动因素是非心脏性原因，其中焦虑和抑郁是心血管疾病发生的独立危险因素[21,23]。

4. PCI术后患者焦虑抑郁干预措施

目前，针对PCI术后焦虑抑郁的干预方法可归纳为两大类，药物疗法和非药物疗法。

4.1 药物干预 药物干预有中药干预和西药干预两种。中药制剂安全性高，有镇静安神作用，对缓解患者的轻度和中度焦虑抑郁效果良好[24]。丛鹤[25]以益气养血、养心安神、疏肝解郁为治则，证实采用中药养心汤加减能缓解冠心病PCI术后合并心理障碍。李澈等[26]研究指出，益心舒胶囊治疗冠心病PCI术后患者的焦虑抑郁情绪有效。西药治疗焦虑抑郁效果显著，夏啸等[17]研究认为PCI术后合并焦虑抑郁患者使用抗焦虑抑郁药物可明显改善患者负性情绪，目前药物使用以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为主，比如舍曲林等[27]。韩志翔[28]研究认为，改善PCI术后患者焦虑抑等负性情绪，可选择氟哌噻吨美利曲辛片，效果可靠。

4.2 非药物干预 非药物干预包括心理干预治疗、社会支持疗法、运动康复疗法等。有专家共识[29]指出，可通过开设双心门诊、开展双心查房等方法对PCI术前术后出现焦虑抑郁的患者治疗，从而提高患者的生活质量。涂清鲜等[8]研究证明包括心理护理、认知提升、家属健康教育的心理干预对降低PCI术后患者的焦虑抑郁情况有很好的治疗效果。同时，放松训练及音乐疗法等对轻、中度焦虑均有良好作用[30]。叶璐等[31]的研究中，研究者先选取一种患者的日常生活习惯，然后根据其习惯指导患者进行正念想象和正念呼吸训练，证实正念减压疗法对PCI术后患者焦虑抑郁有明显改善作用。研究[31]还指出,老年冠心病患者生活质量与社会支持程度关系密切,患者焦虑抑郁情绪会随着社会支持度的增高而明显缓解。还有研究[32,33]发现术后康复运动能明显减轻PCI术后患者焦虑抑郁情绪，低运动量训练可缓解患者PCI术后合并的焦虑抑郁症状[34]。此外，太极拳、易筋经、八段锦等有规律的中国传统气功训练也可缓解患者PCI术后合并的焦虑抑郁症状，还能使患者的社交机会增加，促进其积极融入社会并恢复心理健康。

5.小结

全国第一个心内外科、心血管影像及功能检查融为一体的心脏中心创建者胡一大教授于1997年明确提出“双心医学”新思路，从根本上突破了单纯生物医学的局限，推动了心理‐生物‐社会医学综合模式的发展[35]，即在心内科的临床实践中注重患者的精神心理评估和干预，通过改善心血管疾病患者的心理状态促进患者的心脏康复。伴随双心医学的不断发展和完善，PCI术后患者情绪障碍相关研究引起广泛关注，PCI术后焦虑抑郁发病率高，但临床工作中患者自身重视度不高。药物治疗对改善PCI术后患者焦虑抑郁效果肯定，但“是药三分毒”的观念广泛影响患者，故患者服药依从性低，且抗焦虑抑郁的药物存在的不良反应不容忽视。非药物疗法干预PCI术后患者焦虑抑郁研究不少，但中西医结合护理干预鲜见，且PCI术后患者焦虑抑郁发病率居高不下。可见目前的干预手段无法满足PCI术后患者剧烈变化的精神心理状态和心理护理需求，因此在现有基础上再探讨一种具有特色的中西医结合护理干预方法解决PCI术后患者焦虑抑郁有积极意义。

6.展望

穴位按揉是传统医学的精髓，在临床上应用广泛，进行穴位按揉操作时穴位选择是关键。历代医家治疗神志病的经验效穴当数十三鬼穴，现代研究也发现鬼穴治疗精神疾病如焦虑、抑郁、精神分裂症、躁狂症、癔症等均疗效良好，通过针灸、按揉等方法刺激鬼穴有调理气血、平衡阴阳、宁心安神之功，故治疗神志病功效明显[36]，且对抑郁症等精神类疾病有独特疗效[37]。

引导想象(Guided Imagery，GI)是一种利用患者自身的想象力和心理处理能力来形成通过视觉、听觉、嗅觉、体感和运动等感官感知对象、地点、事件或情境等心理意象的身心干预方法[38]，患者在引导过程中专注于令人愉悦的想象以代替消极或紧张的感觉，旨在通过心理想象力控制患者的消极情绪。引导想象训练作为一项身心放松疗法在国外已经进入心脏病[39]、化疗患者[40]、围术期[41]等不同群体的研究，发现引导想象训练能改善患者情绪障碍，帮助患者缓解紧张、焦虑抑郁、疲乏、疼痛等不适。

目前，穴位按揉联合引导想象训练改善PCI术后患者焦虑抑郁的研究未见报道，根据中西医结合理念，将两者的优势相结合，强化干预效果，同时两者相辅相成，观察穴位按揉对PCI术后焦虑抑郁影响的同时，通过肢体语言拉近与患者的关系，减少患者的戒备心理，取得患者的信任，使患者身心放松，更容易进入想象，提高引导想象的疗效。因此采用穴位按揉联合引导想象训练干预PCI术后患者的焦虑抑郁值得研究。