北京神经内科学会 100019

1.前言

为了科学和具体地体现纳豆激酶的安全性及有效性，更好地规范和指导纳豆激酶的应用，北京神经内科学会联合国内相关学会及专家于2019年制定并发表了《纳豆激酶在血管病危险人群应用专家建议》(以下简称《建议》)[1]。《建议》2019版发表之后引发了广泛的关注和讨论。北京神经内科学会也在不断追踪和汇集纳豆激酶最新基础及临床研究成果，完成了《建议》2020年更新版。

《建议》2020版更新主要聚焦4个问题：纳豆与纳豆激酶相关概念、纳豆激酶的适宜人群、纳豆激酶抗血小板聚集与体外溶解血栓、纳豆激酶剂量与安全性。

《建议》2020版强调采用科学方法评估纳豆激酶在血管病危险人群应用的安全性及有效性，为临床医生推荐、市场宣传和公众科普学习提供科学依据。

2.研究背景

纳豆激酶作为保健食品，与其他保健食品相比具有相对较多的研究成果，而这些研究文献成为《建议》2019版的构成基础，同样也成为《建议》2020版更新的依据。

国内保健食品市场品种繁多，但多数缺乏对其安全性和有效性的科学及规范地评估，因而使临床医生及营养专家推荐、市场宣传以及公众选择产生了困惑。《建议》2020版阐述了国内外对保健食品的科学研究过程和方法，不仅可以帮助国内临床医生和营养专家更客观地理解和指导公众使用纳豆激酶，也可为今后同类产品的研究提供方法学借鉴。《建议》作为一种文献研究方法，将不断吸收该领域最新研究成果，持续对内容进行更新，提供全面、最新和客观的研究理念及证据。

3.文献检索、证据级别及推荐分类

《建议》2020版引用动物实验及体外研究实验，因此证据级别采用牛津大学循证医学(evidence based medicine，EBM)中心关于文献类型的新五级标准[2],推荐分类为A、B、C、D，证据级别分为5级10等，推荐分类与证据级别对应关系见表1，并以此为依据更新《建议》2019版。

表1 推荐分类及证据级别

中文检索以“纳豆激酶”搜索“题名或关键词”字段，学科分类限定条件为“医药卫生科技”或“医药卫生”，时间为2018年4月21日至2020年11月20日，检索结果：中文文献3篇，其中临床研究0篇，动物实验3篇。

英文检索以“nattokinase”为“key word”，搜索“title/abstract”字段，限定条件为“humans”和“other animals”，时间为“2018年至2020年”。检索结果：英文文献24篇，其中临床研究9篇，动物实验15篇。

4.对血管病危险人群的界定

《建议》2020版对血管病危险人群的界定包括两部分：①根据2015年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会《中国脑卒中一级预防指导规范》，将血管病危险因素的人群界定为患有高血压、高血脂、高血糖、年龄≥55岁、饮酒、吸烟、早发心血管病家族病史、颈动脉内中膜增厚和(或)斑块形成、肥胖及缺乏体力活动等人群[3]。②鉴于有些纳豆激酶的研究是针对血管病患者，例如针对卒中患者的临床研究，因此《建议》2020版也将这部分人群包含在内，具体内容详见以下相关章节。

5.纳豆与纳豆激酶的相关概念

5.1 纳豆(natto) 纳豆是一种由枯草芽孢杆菌发酵的大豆制成的传统食物，人类食用纳豆已有1000多年的历史，尤其是在日本东部地区。纳豆具有类似奶酪的外观，具有强烈黏性和特殊气味，可能会影响其作为食物的接受度。纳豆作为一种大豆初级发酵食品，内含多种成分，可供健康人群食用，没有剂型及剂量的限制[4]。

5.2 纳豆激酶(nattokinase，NK) 纳豆激酶是在纳豆发酵过程中由纳豆枯草芽孢杆菌分泌产生的一种可以溶解血栓纤维蛋白的丝氨酸蛋白酶，该酶由275个氨基酸组成，分子量为27.7KD。纳豆激酶属于生物制品，由大豆深度发酵后纯化提取，只含纳豆激酶，没有特殊味道，剂型为片剂或胶囊，有具体剂量要求[5]。

5.3 FU与FU/g的区别 FU(Fibrin Unit)是纳豆激酶的国际标准单位，由日本生物科学研究所制定，是指纳豆激酶溶解纤维蛋白能力的活性单位。FU已被日本营养健康食品协会采纳，并要求纳豆激酶生产厂家在其产品上标注。FU目前已成为世界通用的纳豆激酶剂量单位，国内纳豆激酶产品同样使用FU为剂量单位。

FU的含义为分解纤维蛋白的单位，代表每粒纳豆激酶产品中纳豆激酶的含量，而“FU/g”是指每克纳豆原料中的纳豆激酶含量，两者存在区别[6]。目前国内外研究中经常用FU或毫克来量化纳豆激酶的剂量，且没有FU与毫克之间的统一的换算标准。

【专家建议】

① 纳豆与纳豆激酶之间为包含与被包含的关系。纳豆属于食品，而纳豆激酶属于生物制品或称之为保健食品，两者不可混淆。(B，Ⅱc)

② 鉴于纳豆激酶服用没有特殊味道，服用者有较好的依从性；同时纳豆激酶有明确的剂量和剂型，易于在研究中控制质量，并且有较丰富的前期研究基础，因此建议应用纳豆激酶进行相关基础、健康人群及临床研究。(B，Ⅱc)

③ 纳豆激酶应采用国际标准FU来量化纳豆激酶的剂量。(B，Ⅱc)

6.纳豆激酶的适宜人群

6.1 2016年欧洲食品安全局(European Food Safety Authority，EFSA)推荐纳豆激酶作为食物补充剂，建议最大摄入量为100mg/d(2000～2800FU/d)，适宜人群为年龄>35岁的健康男性和女性，不包括孕妇和哺乳期妇女[7]。

6.2 在本建议中第7节至第12节详细讨论相关文献中报告的纳豆激酶抗凝、抗血小板聚集、降低血压、降低血脂等作用，同时对于卒中患者纳豆激酶也有一定的作用。因而《建议》2020版将纳豆激酶适应人群扩大至具有血管病危险因素的人群，以及血管病患者。

【专家建议】

① 纳豆激酶可用于年龄>35岁健康人群，孕妇及哺乳期妇女除外。(B，Ⅱc)

② 纳豆激酶用于具有血管病危险因素人群，包括高血压、高血脂、动脉粥样硬化等及卒中患者可能获益。(B，Ⅲb)

7.纳豆激酶体外溶栓研究

临床上的溶栓是实现急性缺血性血管病血运重建的重要措施，包括动脉及静脉溶栓；到目前为止，有关纳豆激酶溶解血栓的作用仅在动物及体外试验中报告。

7.1 纳豆激酶的溶栓研究

7.1.1 纳豆激酶在体外及动物实验中的溶栓研究：关于纳豆激酶的体外溶栓及动物实验较多。早在1987年Sumi等研究发现纳豆具有体外溶解血栓的能力，并确认其中有效成分为丝氨酸蛋白酶，将其命名为纳豆激酶[5]。体外实验证实这种丝氨酸蛋白酶具有溶解血栓的能力，且溶栓作用具有剂效相关的特性。多个动物实验证实了纳豆激酶在动物体内的溶栓作用[8～11]。

7.1.2 纳豆激酶溶栓机理研究：研究发现NK的溶栓机理涉及多个靶点，包括纳豆激酶通过直接水解纤维蛋白和纤溶酶底物来溶解血凝块[12]。它将内源性的激酶转化为尿激酶(uPA)，还降解纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)[13,14]，升高组织纤溶酶原激活物(t-PA)的水平，从而使血栓溶解[15,16]。

7.1.3 目前尚无纳豆激酶临床溶栓治疗缺血性血管病的报告：临床针对急性缺血性血管病患者的静脉或动脉溶栓治疗，需要严格的适应证及使用特殊药品，且由具有资质的专业医务人员及在专业医疗机构中实施。此方法已经被各国指南推荐为急性缺血性血管病常规及有效治疗，但在快速开通血管血运重建的同时，有引发出血的风险[17]。与纳豆激酶的“溶栓”概念有明显不同。

【专家建议】

① 纳豆激酶在动物实验及体外溶栓实验中，显示具有溶解血栓作用。(D，Ⅴ)

② 目前尚无纳豆激酶临床溶栓的报告。(D，Ⅴ)

8.纳豆激酶的抗血小板聚集作用

体外研究表明纳豆激酶可能具有抗血小板聚集作用。动物实验中发现纳豆激酶可以抑制胶原蛋白和血栓素诱导的血小板聚集，抑制活化的血小板产生血栓素A2[18]。另外研究证实纳豆激酶可增加大鼠血小板中的环腺苷单磷酸，抑制血小板聚集[19]。健康人群服用纳豆激酶4000FU前后，采血测定血小板凝集情况，结果显示摄取纳豆激酶6h后对血小板聚集的抑制作用达到高峰[20]。

【专家建议】

① 动物实验及健康人群研究显示纳豆激酶具有一定的抗血小板聚集作用。(D，Ⅴ)

② 目前尚无纳豆激酶抗血小板聚集的临床试验报告。(D，Ⅴ)

9.纳豆激酶的抗凝作用

动物实验证实纳豆激酶具有较强的纤溶活性，产生延缓凝血，从而阻止血栓形成[21～23]。动物实验显示纳豆激酶具有抗炎和抗氧化应激作用。纳豆激酶可以改善脂多糖激活的巨噬细胞信号通路，保护小鼠抗脂多糖刺激的急性肾损伤和肾小球血栓，从而打破炎症、氧化应激和血栓形成的恶性循环，起到抗栓作用[24]。一项随机双盲安慰剂对照研究，纳入非糖尿病高脂血症患者100例，分为治疗组及安慰剂组，分别给予纳豆激酶2000FU及安慰剂治疗，观察8周，与安慰剂组比较纳豆激酶治疗组凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血酶原时间(aPTT)明显延长[25]。一项针对成人非糖尿病高胆固醇血症的随机双盲、安慰剂对照试验评估了纳豆激酶2000FU剂量与安慰剂在8周内对凝血因子的影响，治疗8周后纳豆激酶组的胶原-肾上腺素闭孔时间((collagen-epinephrine closure time;C-EPI CT)、PT和aPTT显著延长，纳豆激酶组的C-EPI-CT(P=0.001)和aPTT(P=0.016)显著高于安慰剂组，在8周时纳豆激酶组的C-EPI CT显著高于安慰剂组(P=0.001)；PT和PTT之间存在显著相关性(r=0.491，P<0.001)。研究提示在非糖尿病高胆固醇血症患者中，补充纳豆激酶与C-EPI-CT和aPTT延长相关。纳豆激酶在剂量为2000FU时可改善血流[26]。一项针对健康志愿者、心血管病危险因素者及肾透析患者的研究，在服用纳豆激酶4000FU/d 2个月后，血液中纤维蛋白原、Ⅶ因子、Ⅷ因子明显下降，但未发现出血等不良事件[27]。一项关于降低心血管病危险因素人群的临床研究，纳入45例20～70岁患者，分为健康组、心血管危险因素组及透析组，每组15例，均口服纳豆激酶2000FU/d，共服用60d。结果显示三组血浆中FIB、凝血因子Ⅶ、Ⅷ在服用过程中持续下降，且试验过程中未见明显的尿酸变化或出血等不良事件发生[20]。

【专家建议】

① 动物实验证实，纳豆激酶通过多种途径起到抗凝作用。(D，Ⅴ)

② 现有临床研究中纳豆激酶影响凝血、纤溶指标，提示纳豆激酶具有一定限度的抗凝作用，并未见出血事件。(C，Ⅳ)

10.纳豆激酶的降压作用

自发性高血压大鼠模型分别给予纳豆激酶、卡托普利和蒸馏水，结果显示纳豆激酶组和卡托普利组大鼠的收缩压和舒张压均明显下降，卡托普利组降压最明显，提示摄入纳豆激酶对控制高血压动物模型的血压有一定的作用[28]。口服纳豆激酶可降低大鼠收缩压、舒张压及血浆纤维蛋白原水平，而对肾素、血管紧张素转化酶及血浆血管紧张素水平没有影响[29]。随机、双盲、安慰剂对照临床研究中，纳入初始收缩压130～159mmHg的高血压前期或I期高血压受试者，口服纳豆激酶2000FU/d，8周后高血压组收缩压较安慰剂组降低了5.55mmHg，舒张压降低2.84mmHg，提示纳豆激酶对降低血压有一定作用[30]。临床评估纳豆激酶对北美高血压人群血压影响的随机、双盲、安慰剂对照研究显示，口服纳豆激酶2000FU/d，服用8周后舒张压平均下降3mmHg(P<0.05)，其中男性下降尤为明显(5mmHg)，试验结果提示纳豆激酶有降低血压的作用，似乎对男性作用更为明显[31]。给予原发性高血压、2型糖尿病、高脂血症患者口服精制纳豆菌培养物，4周后可使平均收缩压从130.9mmHg降至120.5mmHg(P=0.001)，舒张压从72.9mmHg降至68.6mmHg(P=0.024)[32]。

【专家建议】

对高血压前期或Ⅰ期高血压(BP130～159/90～100mmHg)的患者，纳豆激酶具有一定的降压作用。(B，Ⅱb)

11.纳豆激酶的降血脂作用

动脉粥样硬化大鼠模型口服纳豆激酶后甘油三酯(TG)显著降低，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高；全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、血沉、红细胞电泳时间、血浆FIB水平降低[33,34]。纳豆激酶在降低总胆固醇(TC)同时升高血清中超氧化物歧化酶(SOD)和一氧化氮(NO)水平，具有较好的抗脂质过氧化和血管内皮保护作用[35]。一项临床试验中纳入82例颈动脉粥样硬化和高脂血症患者，分为两组，分别给予纳豆激酶(6000FU/d)或辛伐他汀(20mg/d)治疗，26周后纳豆激酶组颈动脉斑块面积和颈总动脉内中膜厚度明显下降，且下降幅度大于辛伐他汀组(P<0.01)；纳豆激酶可降低TG、TC及LDL-C水平，但下降幅度仅为辛伐他汀组的50%左右；因此认为纳豆激酶对动脉粥样硬化的抑制作用除降脂作用之外，可能与抗炎、抗氧化、抗凋亡以及增强溶栓和抗凝作用有关，另外纳豆激酶还有提升HDL-C的作用[36]。一项针对原发性高胆固醇血症患者的研究，口服纳豆激酶4000FU/d，持续用8周，结果是胆固醇及LDL-C下降不明显，原因可能在于纳豆激酶的降脂作用需要一定的剂量及服用时间[37]。

【专家建议】

① 小样本临床研究显示纳豆激酶可降低颈动脉粥样硬化和高脂血症患者的血脂水平，血脂降低幅度为辛伐他汀的50%左右。纳豆激酶可改善颈动脉斑块面积和颈总动脉内中膜厚度，机制还需进一步临床研究。(B，Ⅲb)

② 纳豆激酶对原发性高胆固醇血症降脂作用不明显。(C，Ⅳ)

12.纳豆激酶在卒中治疗中的研究

一项关于急性缺血性卒中的临床研究纳入12例患者，口服纳豆激酶2000FU，3次/d，并联合低分子肝素、抗血小板聚集药物。治疗后美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)评分提示5例患者神经功能完全恢复，改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)评分提示11例患者临床结局好转，Barthel指数(Barthel Index，BI)提示8例患者自主生活能力得到改善。实验室检查结果为出血时间(bleeding time，BT)、PT、APTT、FDP增加，提示抗凝及纤溶系统作用增强，但无脑出血事件发生[38]。一项关于卒中恢复期患者研究共纳入61例患者，采用随机、单盲、安慰剂对照研究，分为试验组(n=31)及对照组(n=30)。两组均给予常规治疗及康复，试验组加用纳豆激酶1200FU/d，随访60天，试验组改良Rankin评分、Barthel指数明显好于对照组，且有统计学意义[39]。

【专家建议】

① 对于卒中急性期患者，小样本临床研究证实常规治疗基础上加用纳豆激酶可能获益。(C，Ⅳ)

② 对于卒中恢复期患者，小样本临床研究证实常规治疗基础上加用纳豆激酶可能获益。(B，Ⅲb)

13.纳豆激酶剂量及安全性研究

13.1 纳豆激酶的剂量与不良事件相关性研究：欧洲食品安全局推荐年龄>35岁健康男性和女性摄入纳豆激酶剂量为2000～2800FU/d[7]。在健康志愿者中，以每天10mg/kg的剂量摄入纳豆激酶4周，未见不良事件发生[40]。另外两项健康志愿者的研究中，口服纳豆激酶2000FU/d及4000FU/d，未见不良事件发生[41,42]。一项临床试验中，对颈动脉粥样硬化和高脂血症患者给予纳豆激酶6000FU/d，共服用26周，未见出血等不良事件[36]。在两项针对卒中患者的研究中，分别给予急性卒中患者6000FU/d及卒中康复期患者1200FU/d，同时合用抗血小板聚集或抗凝药物，未见出血不良事件[38,39]。

13.2 纳豆激酶安全性研究

13.2.1 动物实验毒理学研究：体外研究未发现纳豆激酶诱变性和致裂性，并且在大鼠中进行的28天和90天亚慢性毒性研究中没有观察到不良影响，使用剂量高达1000mg/(kg·d)，比人类通常使用的剂量高出100倍[43]。一项关于纳豆激酶的急性毒理学研究显示，小鼠的纳豆激酶用量是48万FU/kg,是人类日推荐剂量的1000倍以上，没有发现不良事件。在遗传毒性研究中纳豆激酶表现出诱变作用，亦无诱发中国仓鼠肺纤维细胞(china hamster fibroblast cell line，CHL)染色体畸变的潜力[44]。一项动物实验中纳豆激酶的治疗剂量为75mg/kg，具有完全的抗血栓活性，值得注意的是纳豆激酶在300mg/kg时观察到实验小鼠肺和胸腺瘀血点[45]。一项小样本临床试验也证实，口服纳豆激酶联合低分子肝素、抗血小板药物治疗急性缺血性卒中，可以增强抗凝及纤溶系统作用，但无脑出血事件发生[38]。

13.2.2 临床个案报告：一位有脑出血病史的腔隙性脑梗死患者口服阿司匹林100mg/d，同时加用纳豆激酶400mg/d，治疗1周后发生小脑出血，并伴有大脑多发微出血灶，提示对于高出血风险及合并其他抗栓药物的人群，应用纳豆激酶时应该注意剂量调整，同时也反映了抗血小板药物与纳豆激酶可能的协同作用[46]。

【专家建议】

① 动物实验显示口服纳豆激酶尚无严重不良事件报告。(D，Ⅴ)

② 健康人群及临床研究显示口服纳豆激酶尚无严重不良事件报告。仅有1例报告纳豆激酶联合阿司匹林发生小脑出血，机制及因果关系不清。(C，Ⅳ)

③ 纳豆激酶对健康人群推荐剂量：年龄>35岁健康男性及女性，2000～2800FU/d。(B，Ⅱc)

④ 目前临床研究，纳豆激酶剂量分别是1200FU/d、4000FU/d或6000FU/d可能获益，且未出现不良事件。(C，Ⅳ)

执笔：于逢春(北京神经内科学会)

专家委员会成员名单(按姓氏拼音排列)：毕齐(北京神经内科学会)，陈志刚(北京中医药大学附属东方医院)，陈杰鹏(广东双骏生物科技有限公司)，陈志祥(台湾大学动物科技系)，杜晓霞(中国康复研究中心)，邓意辉(沈阳药科大学药学院)，付睿(北京世纪坛医院)，顾平(河北医科大学附属第一医院)，林宜光(澳大利亚悉尼科技大学生命科学系)，李长龄(北京大学药学院)，李树壮(大连医科大学基础医学院)，宋海庆(首都医科大学宣武医院)，王荔(山西医科大学附属第二医院)，王赞(吉林大学第一医院)，王彤宇(北大医疗天津海洋石油总医院)，肖卫忠(北京大学第三医院)，徐峰(沈阳药科大学生命科学与生物制药学院)，于康(北京协和医院临床营养科)，于逢春(北京神经内科学会)，袁杰力(大连医科大学基础医学院)，张拥波(首都医科大学附属友谊医院)，张美侠(中国医科大学基础医学院)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。