郝艺帆 司 超 闫弘静 冯 婧 公柏娟 李志民

1.吉林大学口腔医院影像科，吉林长春 130021；2.吉林大学口腔医院正畸科，吉林长春 130021

融合牙是由两个正常牙胚的釉质或牙本质融合在一起而导致的[1]，在乳牙列及恒牙列中均可发生[2]，下颌较为常见，常见于乳牙列的侧切牙与尖牙融合，其次为乳中切牙与乳侧切牙融合[3-4]。也有3 颗牙齿发生融合的相关报道，但极为罕见[5]。当牙弓内正常牙齿发生融合时，牙齿数量会减少。而当正常牙和多生牙融合时，牙齿数目不变[6]。融合牙与畸形舌侧尖都是牙齿发育异常的一种形态异常表现，本文报道1例较为罕见的恒牙列中单侧下颌中切牙与下颌侧切牙发生融合，且伴畸形舌侧尖的病例，并分析融合牙发病机制、临床特征及治疗策略，以提高临床工作者对该疾病的认识。

1 病例资料

患者，男，14 岁，因“下颌牙异常要求治疗”于2019 年8 月16 日就诊于吉林大学口腔医院正畸科。既往无全身系统性疾病及传染性疾病史，检查：恒牙列，中线不齐，41 缺失，31 与32融合（图1），融合牙舌侧有一圆锥状畸形舌侧尖，高约2.2 mm，顶端距融合牙切缘约1.2 mm，与上颌牙无咬合接触，融合牙舌侧面与畸形舌侧尖之间可探及一纵行浅沟（图2），沟内未见龋坏。X 线显示：31 牙冠远中与32 牙冠近中相融合，两牙牙根独立，牙根发育均已完成。31、32 牙冠之间可见一“圆锥”形不透射影，从舌隆突水平处突起，两牙髓腔独立，且为两个独立的根管。41 缺失，17、27、37、47 远中可见第三磨牙恒牙胚（图3～4）。诊断：31、32融合伴畸形舌侧尖。由于患牙病变部位尚未引起牙髓及牙周疾病，且尚未影响其咀嚼进食及发音功能，可于31、32 窝沟处行窝沟封闭，或行牙半切术，全口牙列进行矫治。与患者讲明病情及治疗方案后，患者选择继续保守观察，嘱其定期复查。

2 讨论

融合牙的病因尚不明确，目前普遍认为与胚胎期一系列不利因素，如种族、遗传、生物进化、饮食、生活习惯及在牙胚融合过程中的受到某些外力因素（如创伤等）的干扰等有关[7]，也可以是某些综合征疾病的继发表现，如软骨外胚层发育不良、局灶性真皮发育不良、软骨发育不良、正中裂面综合征、耳齿发育不良、Russel-Silver 综合征和单个正中上颌中切牙综合征等[4,6]。欧美国家融合牙的发生率＜1%，印度的发生率为1.5%，日本的发生率约为3%。国内各地区调查结果不同，但结果相近，男女之间均显示差异无统计学意义（P ＞0.05）[3-4]。畸形舌侧尖是牙内陷的一种形式，Mellor 和Ripa 创造了“鹰爪牙”这个词，其由正常牙釉质和牙本质组成，可能含或不含牙髓[8]，上颌侧切牙最常发生，下颌前牙中较少见。牙内陷是在生长发育期间牙胚受细菌、局部压力、外伤、精神、感染等外界因素刺激导致成釉器内卷进入牙乳头或局部过度增殖所致[9]，其发病率为0.3%～10.0%[10]。

由于融合发生时的发育阶段不同，可出现完全的融合即涉及牙冠和牙根，而不完全的融合只涉及牙冠或牙根，无论融合程度如何，其牙本质总是相通的[11]。完全融合牙的牙冠表现为形态增大但其表面无凹槽，X 线显示共用一个髓腔及根管[12]。而融合不完全的牙其牙冠表面会出现一条主要位于唇颊侧的槽沟,髓腔可能分裂或分离，X 线可见恒牙发生不完整融合，牙本质相通，髓腔分离，有独立的髓腔和根管结构[13-14]。Aguiló 等[15]根据乳前牙融合后形成结构的形态对其进行分类。Ⅰ型：双冠，冠表面常有凹槽，共用单根管；Ⅱ型：完全融合为一个大冠，共用粗壮的根管；Ⅲ型：双冠，共用髓室，两个独立根管；Ⅳ型：双冠，髓室不相通，两个独立根管，临床上以Ⅲ型乳牙融合牙最为常见。

正常牙与多生牙融合，牙冠宽度较两颗正常牙融合明显增大，这两种情况皆可导致牙列Bolton 指数不调，中线不齐等[16]。当融合牙表面的裂隙延伸至龈下时，易引起牙周疾病。乳牙融合牙除导致以上问题外还可导致：乳牙脱落延迟、继承恒牙阻生、融合、缺失等问题[17]，有研究[18]显示乳牙发生融合后可导致其继承恒牙缺失率高达50%以上，远高于正常人群。此外，乳牙融合牙最常累及下颌乳切牙，增加了未来恒牙列期出现错颌畸形的可能[19]。

有关于乳牙融合牙处理治疗的报道较少[20]。当乳牙融合牙出现松动，结合X 线检查结果与患者年龄分析是由于继承恒牙即将萌出造成时，可不采取额外措施，若出现早期脱落应行间隙保持[1]。目前临床上针对乳牙融合牙，治疗方法大致分为预防性，修复性及外科拔牙。预防性治疗：当患牙患龋风险较低，可行流动树脂预防性充填或涂抹氟化物等。若X 线表现无相继的恒牙胚，应保留该融合牙并采取预防性措施以便后期进行修复治疗[21]；修复性治疗：当融合牙患浅龋，在未出现松动和牙根吸收的条件下，应去腐后利用复合充填体进行修复治疗，并进行3 个月的随访观察[22]。而当龋坏累及牙髓并无相继恒牙胚存在时，需要对龋坏牙进行常规牙髓根管治疗后再行修复治疗[23]；外科拔牙：当融合牙出现牙齿松动、牙根吸收、发生深龋并存在相继的恒牙牙胚时，拔牙可作为首要治疗手段。而当融合牙造成牙列拥挤或其他错颌问题时，即使不存在龋坏，仍需优先考虑拔除患牙[24]。也有学者[25]认为应直接拔除融合牙，以免其对后继恒牙造成的任何不利影响，在融合牙拔除后应进行间隙保持。

恒牙融合牙的治疗较为复杂，可能涉及跨学科的牙体牙髓、外科手术、牙周干预、正畸及修复治疗等。Shah 等[20]曾提出以下建议：涉及融合牙的所有病例均应采取多学科联合治疗；至少有12 个月的随访；治疗成功标准应包括临床（美学、功能、牙槽骨高度与牙龈健康）、影像学（无病理影像表现）及患者对治疗的满意度。现根据恒牙融合牙临床及X 线表现可将治疗大致分为以下两种情况：

当出现恒牙与多生牙融合时，融合的牙齿可能会导致邻近牙齿的拥挤甚至阻生。①若牙齿有两个独立牙根，可行半切术分离多生牙[26]。②当髓室融合相通时，则需要对融合牙的剩余部分进行根管治疗[27]，髓室不相通时也应注意观察分离后是否露髓，出现露髓孔时使用MTA 直接盖髓[28]。③若牙根融合直至根尖，拔牙后口外分离再植被认为是比口腔内分离更好的选择，即对拔除融合牙行半切术分离多生牙后将保留下的恒牙于5 min 之内再植于牙槽窝内。如果口内行半切术，根尖区域可能出现不规则断裂面，并且对牙周韧带（periodontal ligament，PDL）造成较大损伤[29]。牙根表面是否有存活的PDL 附着与再植牙预后效果有很大的关系,其间富含多种细胞，在移植后细胞增殖、分泌沉积牙骨质、合成和包埋Sharpey 纤维，于移植牙牙根和周围组织之间形成新的结缔组织连接以保证再植牙的存活，而若再植牙出现PDL 损伤或活性丧失，移植后牙根吸收概率大大增加[30]，因此针对此类型融合牙，进行半切后立即再植以保持健康的PDL功能对保留恒牙的存活具有重要意义。

当两颗恒牙发生融合，根据融合类型可考虑以下治疗方法：①融合形成共同一个髓室具有独立根管结构时，需要分别对其根管进行根管治疗，随后切开分离牙冠，行牙冠外形修复[26]。②发生不完整融合具有独立的髓腔与根管时，行半切术过程应谨慎，以免穿髓。③当根部发生完全融合形成单根管结构时，选择性修磨牙冠以减少冠宽度是重建切缘和牙冠外形的一种方法。以上的治疗都可能会出现牙齿间隙、失去邻面接触、咬合错乱等问题，故后期的正畸或修复治疗是必要的[27]。有时，综合患者自身因素及患者意愿考虑，可不对融合牙采取治疗措施。

临床工作中早期的诊断与治疗是在恒牙萌出之前保持乳牙健康及避免恒牙列发生龋病、牙周病、错颌畸形的基础。关于融合牙的治疗，目前没有固定单一的方法，应根据患者的美观及功能要求、融合牙的情况、正畸修复需求、牙周状况等其他个体因素而定。