童 玮 诸葛恒艳 周健美 刘雨妍 张乐韵 徐 娟

中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院骨科，江苏无锡 214000

脊髓损伤是指因多种原因引起的脊髓结构与功能破坏，导致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能异常改变，患者多伴有不同程度的肺功能损伤[1]。颈段脊髓损伤因膈肌、肋间肌、腹肌等功能受损，更易发生肺功能障碍，也是导致肺部感染甚至死亡的主要原因[2]。不论是手术治疗还是保守治疗，均需要患者进行长时间呼吸功能训练[3]，以改善患者肺功能[4]，这有赖于患者呼吸功能训练有效性及遵医行为的养成[5]。如何选择有效的呼吸功能训练方法、规范患者呼吸功能训练行为极其重要。协同护理模式通过跨学科的协作，以患者参与为主体，充分调动医-护-患三方资源，更好地服务于患者疾病健康护理的一种模式[6-7]。本研究旨在分析协同护理模式在颈脊髓损伤呼吸功能训练患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年7 月至2020 年6 月中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院收治的颈脊髓损伤患者92例。纳入标准：①符合美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA） 制订的相关诊断标准[8]；②能正常沟通。排除标准：伴有心、肝、肺功能障碍。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。按照随机数字表法将其分为干预组和对照组，每组各46例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

两组均在常规护理干预的基础上进行呼吸功能训练。常规护理干预包括定时翻身叩背、排痰、手卫生及口腔护理、雾化吸入、预防感染等。呼吸功能训练包括腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、咳嗽训练、膈肌力量训练，3 次/d，10～20 min/次。干预组在对照组基础上联合应用协同护理模式。（1） 组建医-护-患者-患者家属“四位一体”协同护理小组：包括主治医师1 名、康复训练师1 名、专科护士7 名、患者及患者家属，组织学习颈脊髓损伤呼吸功能训练、协同护理等相关知识，查阅国内外文献资料，搜寻有循证医学支持的颈脊髓损伤呼吸功能训练护理干预证据，编制《颈脊髓损伤患者呼吸功能训练手册》。（2）培训与宣教。由主治医师、康复训练师根据训练手册对专科护士、患者家属进行培训。向患者及家属发放训练手册并进行宣教，让患者了解颈脊髓损伤呼吸功能训练、协同护理相关知识。（3）协同护理。①每项呼吸功能训练先由护士示范操作，讲解训练动作要领、训练频率与时长，直至患者完全掌握后自己训练。②训练过程中，患者家属负责监督协助，保证训练效果，并及时向护士反馈训练情况。③协同管理：呼吸功能训练中，采用医-护-患协同管理方式，动态评估患者呼吸功能训练效果（院内每周评估2 次，出院每月评估1 次）。④微信支持：组建患者、家属两个微信群组，将训练手册内容推送到群中，组织护士每周2～3 次采编呼吸功能训练小知识，每周1 次挑选患者及家属感兴趣的话题组织互动。⑤出院管理：采用门诊随访、微信支持（随时咨询、统一回复）、电话随访（1 次/2 周）、家庭访视（至少1 次）等形式，强化患者出院后呼吸功能训练的管理。

1.3 观察指标

负性情绪：训练前后，采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[9]进行测评，两表均由20 个条目组成，采用1～4 分4 级评分法，分值越高，焦虑、抑郁程度越严重。

肺功能：训练前后，采用AS-507 肺功能仪（广州澳迅仪器有限公司生产）检测肺活量（vitalcapacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）值。

呼吸道并发症：统计两组气道堵塞、呼吸衰竭、肺部感染等并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组训练前后SAS 及SDS 评分比较

训练前，两组SAS、SDS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；训练后，两组SAS、SDS 评分明显低于同组训练前，且干预组SAS、SDS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组训练前后负性情绪评分比较（分，±s）

表2 两组训练前后负性情绪评分比较（分，±s）

注 与本组训练前比较，aP ＜0.05。SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表

2.2 两组训练前后肺功能比较

训练前，两组肺功能指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；训练后，两组VC、FVC、MVV、FEV1均明显高于同组训练前，且干预组VC、FVC、MVV、FEV1均明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组训练前后肺功能比较（%，±s）

表3 两组训练前后肺功能比较（%，±s）

注 与本组训练前比较，aP ＜0.05。VC：肺活量；FVC：用力肺活量；MVV：最大通气量；FEV1：第1 秒用力呼气容积

2.3 两组呼吸道并发症发生率比较

干预组呼吸道并发症发生率明显低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组呼吸道并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

肺通气的动力来源主要为呼吸肌的收缩与舒张，呼吸肌主要由膈肌、肋间肌、腹肌组成[10]。颈脊髓损伤主要损伤部位为膈肌，通过膈肌力量训练，能够增强膈肌收缩力，改善呼吸困难症状[11-14]。腹式与缩唇呼吸训练能抑制呼吸道塌陷，减少无效死腔，提高肺泡通气能力[15-16]。有效咳嗽可膨胀肺部，清除肺部痰液。本研究中所应用的腹式呼吸训练、膈肌力量训练等呼吸功能训练，不需要增加患者额外负担且简单易行。结果显示，训练2 个月对照组肺功能指标均明显改善，徐东红等[17]也有类似报道。

颈脊髓损伤患者伴有明显身心应激反应，手术或保守治疗更会加剧这种应激程度[18-19]。患者伴有不同程度负性情绪，必然影响到患者呼吸功能训练的依从行为[20]。协同护理模式是一种新型医-护-患合作模式，通过对不同学科、不同人员的优化组合，以提高总体护理质量[21-23]。协同护理模式中，医师为护理方案的制订与实施提供技术支持；护理人员主要负责对患者护理内容的宣教和演示；患者家属全程参与整个护理中，发挥监督协助职能；患者作为自我护理的主体，在医师、护士、家属多方管理下，能激发自身潜能，主动投入到康复训练。这种医-护-患协同式护理模式，也是对“生理-心理-社会”现代护理模式的最好诠释[24]。马一玉[25]报道，协同护理能够给予脊髓损伤患者生理及心理方面的支持和帮助，本研究通过比较两组SAS、SDS 评分，所得结论也支持这一观点。

协同护理模式应用于颈脊髓损伤呼吸功能训练护理干预，医-护-患者-患者家属需要共同参与呼吸功能训练方案的制订。主治医师、康复师的加入可能保证呼吸功能训练方案的准确性、可操作性[6]，护士的言传宣教可使患者更准确地了解并掌握训练技巧，患者家属在协助监督的同时，也承担着反馈患者呼吸功能训练情况的职责。这种“四位一体”联动的方式更能促进患者自我护理能力的养成，提高康复训练[26-27]。结果显示，干预组VC、FVC、MVV、FEV1均明显高于对照组，提示协同护理模式能有效提高肺功能，降低患者康复训练过程中肺部感染等并发症。

综上，协同护理模式应用于颈脊髓损伤呼吸功能康复患者干预过程中，能有效缓解负性情绪，促进肺功能康复，减少呼吸道并发症的发生。