丁 岚 王 琳 来菊菊

江苏省人民医院心血管内科，江苏南京 210000

心房颤动是临床常见的心律失常之一，可诱发心律衰竭、脑卒中等严重并发症。射频消融术通过射频电流产生热量快速凝固坏死病变的心肌组织，阻断快速心律失常传输通路，恢复心房正常节律。但术后易发生血栓栓塞等并发症，需配合长期抗凝治疗，这对患者的自我管理能力是一个考验[1]。而心房颤动射频消融术后患者多伴有强烈的疾病不确定感，直接影响其抗凝依从行为[2]。如何化解患者的疾病不确定感，进而提高自我管理能力，是该群体患者术后护理难点。叙事疗法通过建立一种交互式信任关系，采用问题外化、重构故事、挖掘“例外事件”等方法，以唤醒个体自我行为改变的内在力量[3-4]。本研究重点探讨叙事疗法在心房颤动射频消融术后患者护理干预中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年7 月至2020 年8 月江苏省人民医院收治的心房颤动射频消融术后患者85例，纳入标准：①符合心房颤动管理指南诊断标准[5]；②首次进行射频消融术治疗；③能正常沟通。患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①终末期疾病或合并恶性肿瘤；②随访脱落。采用随机数字表法分为试验组43例、对照组42例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

参照文献[6-7]编制《心房颤动射频消融术后患者健康教育手册》，包括疾病及手术相关知识、抗凝用药、健康相关行为等，并制成音视频资料。对照组给予常规护理干预，包括常规健康教育（发放手册、个体指导等）、心理疏导、饮食干预、用药指导、随访管理等，试验组同时应用叙事疗法。

（1）组建叙事疗法小组：包括射频消融术医师1 名、护士长1 名、护士2 名，组织学习健康教育手册、叙事疗法、微信教育、同伴教育等相关知识，共培训3 次并考核合格。

（2）设计叙事主题：设计叙事主题，包括心理调护（2 主题）、健康相关知识（3 主题）、健康信念（2 主题）、健康相关行为（5 主题）。设计访谈提纲，采用面对面沟通（院内）、微信支持（院外）、同伴支持（院外）、家属支持（院内、院外）等方式开展叙事疗法，1 次/周，30～45 min/次。

（3）叙事疗法：①问题外化。引导患者采用拟人化的方法叙述问题，实现人与问题分离。如“射频消融术对您意味着什么？”而非“您什么时间发生心房颤动？”让患者明白“心房颤动”只是一个客观体，射频消融术能够赶走“心房颤动”。②解构对话。将患者存在的问题视为一个独立存在“个体”，强化“个体”对患者的影响，而非患者本身存在问题，让患者意识到自己是解决问题的专家。如“心房颤动对您意味着什么？”“遵医服用抗凝药是保证手术效果的关键”。③改写对话。挖掘“例外”事件，采用行为蓝图（事件、环境、结果、时间、情节）描述事件，采用认同蓝图（理解、认知、学习）赋予事件意义，引导患者从“例外正向事件”中体验积极的自我价值感。如“您未患心房颤动时，是如何自我管理的？”④外部见证。邀请患者信任的朋友，共同分享患者故事，唤起其战胜疾病的自信心和勇气。

1.3 观察指标

干预前、随访6 个月，比较下列指标：①疾病不确定感。采用疾病不确定感量表[8]，包括不明确性（13 个条目）、不一致性（7 个条目）、复杂性（7 个条目）、不可预测性（5 个条目），每条目赋值1～5 分，分值越高不确定感越强烈。量表Cronbach’s α=0.845。②健康相关行为。采用自拟《心房颤动射频消融术患者健康相关行为量表》，包括遵医服药（4 个条目）、定期监测（3 个条目）、健康生活方式（6 个条目），每条目赋值1～4 分，分值越高健康相关行为水平越好。量表Cronbach’s α=0.907。③生活质量。采用张诚霖等[9]中文版心房颤动生活质量量表，包括生理维度（10 个条目）、心理维度（4 个条目）、性生活维度（3 个条目），每条目赋值1～5 分，总分17～85 分，分值越高生活质量越高。量表Cronbach’s α=0.916。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验或秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后疾病不确定感评分比较

两组随访6 个月均无失访。干预前，两组疾病不确定感评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；随访6 个月，两组不一致性、复杂性、不可预测性、疾病不确定感评分均低于干预前，且试验组低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后疾病不确定感评分比较（分，±s）

表2 两组干预前后疾病不确定感评分比较（分，±s）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05

2.2 两组干预前后健康相关行为评分比较

干预前，两组健康相关行为评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；随访6 个月，两组遵医服药、定期监测、健康生活方式、健康相关行为评分高于干预前，且试验组高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后健康相关行为评分比较（分，±s）

表3 两组干预前后健康相关行为评分比较（分，±s）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05

2.3 两组干预前后生活质量评分比较

干预前，两组生活质量评分比较（P ＞0.05）；随访6 个月，两组生理维度、心理维度、性生活维度、生活质量评分高于干预前，且试验组高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较（分，±s）

表4 两组干预前后生活质量评分比较（分，±s）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05

3 讨论

我国心房颤动患者总数约为1000 万例[10]。射频消融术是治疗心房颤动的主要手段[11-14]，但术后存在血栓栓塞等风险，需患者长期配合抗凝治疗。射频消融术患者均伴有不同程度的疾病不确定感，心理弹性水平低，是导致其术后抗凝治疗依从性差的主要原因[15-18]。

健康教育是提高心房颤动射频消融术患者知信行的有效方法，积极心理干预能够缓解患者疾病不确定感[19]，关键在于寻找有效的健康教育及心理干预方法。叙事疗法源于叙事医学，该疗法建立在“交互式”的互动中，能够保证护患交流的平等性与透明性，最大限度地屏蔽交流的阻碍因素，利于发现潜在问题与“例外”事件[20]。叙事疗法理论认为，人不是问题，问题本身才是问题。“人与问题分离”是解决问题的关键[21]。将受咨询对象对人生的理解、知识技能放在治疗的核心位置，通过“去中心化”的帮助，为患者构建“新的故事”，唤醒“例外”事件的自我潜能，从而实现心理治疗[22-23]。张金梅等[24]报道，叙事疗法能够缓解肺癌化疗患复发恐惧感。赵敏等[25]认为，叙事疗法能够减轻妇科肿瘤患者病耻感。本研究通过实施叙事疗法，结果显示，随访6 个月，试验组不一致性、复杂性、不可预测性、疾病不确定感评分均低于对照组（P ＜0.05），所得结论也支持上述文献观点。

叙事疗法理论认为，发现“例外”事件是解决问题的新视角。在充分倾听患者故事的基础上，心理咨询师通过问题外化，寻找隐藏的“例外”事件，引导患者重构“积极故事”，促进态度与行为的改变[26-27]。如“心房颤动对您意味着什么？”让患者明白探寻未发生心房颤动自我管理才是解决问题的关键，射频消融术只是一种技术手段，养成健康行为才能保证射频消融术的治疗效果。同伴支持、家属监督等“外部见证”则可重建患者战胜疾病的信心[28]。结果显示，试验组遵医服药、定期监测、健康生活方式、健康相关行为评分高于对照组，薛亚玲等[29]、高倩等[30]将叙事疗法应用于慢性病患者中也有类似报道。疾病不确定感的降低、健康相关行为水平的提高，也是心房颤动射频消融术后患者生活质量得以明显改善的主要原因。

综上所述，叙事疗法应用于心房颤动射频消融术后患者护理中，能够缓解患者疾病不确定感，提高健康相关行为水平，进而改善生活质量。