姚 益 谢晓阳 李 季 杨彦辉 王 毅

重庆医科大学附属内江医院 四川省内江市第一人民医院胸心外科，四川内江 641000

肺癌是全世界发病率及致死率最高的恶性肿瘤[1]。目前胸腔镜手术是治疗首选方法[2-3]。随着胸外科快速康复的推进，单孔胸腔镜已成为微创肺外科学的新选择[4-5]。但患者术后疼痛仍然明显，其主要原因是术后安置的胸腔引流管导致[6]。随着快速康复的推进，传统28F 胸引管已不能满足肺外科快速康复的需要。本研究使用中心静脉导管替代常规引流管，并改良了导管缝合及固定方式，比较了其对单孔胸腔镜亚肺叶切除围手术期指标的影响，旨在为临床单孔胸腔镜肺癌术后引流的置管方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2020 年12 月于四川省内江市第一人民医院胸心外科因肺部结节行亚肺叶切除术104例患者。纳入标准：①根据中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019 版）[2]亚肺叶切除标准行亚肺叶切除术（楔形或肺段切除术）；②临床资料完整，患者及其家属同意参加此研究。排除标准：①术前合肺部感染、结核及肺以外其他部位肿瘤。②术中改变手术方式；③术后因并发症而二次手术。最终纳入104例行单孔亚肺叶切除术患者，按引流管留置方式不同分为观察组56例，对照组48例。本研究通过医院医学伦理委员会审查。

1.2 手术处理

所有患者行患侧的腋前线第4 或5 肋间作3～5 cm 长手术切口行手术操作及观察。术中探查病变具体位置后，行肺楔形切除或精准肺段切除术，手术流程根据术中具体情况决定。肺癌患者清扫或采样肺门及纵隔淋巴结。对照组：术后于手术切口置入硅胶引流管（28F），丝线缝合关闭肌层及皮下层，钛丝缝合皮肤后于引流管两侧丝线全层缝合皮肤外固定导管，丝线U 形缝合留置预留线拔管时封闭引流管口（图1A）。观察组：术后于手术切口安置中心静脉导管（8F），导管前段约8 cm 剪4～5 个侧孔。同样丝线关闭肌肉层及皮下层，引流管两侧分别皮下预先缝合一针可吸收缝合线以备固定导管，皮肤以钛丝行皮内美容缝合，预先留置的可吸收线固定导管且放弃留置预留线（图1B）。术后根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）＞6 分给予静脉止痛。拔管指标：术后引流量＜200 ml/d，肺压缩≤20%，无明显漏气复查胸片排除引流管堵塞后拔出引流管[7]。术后1 个月统计切口瘢痕形成情况（图1C～D）。

1.3 观察指标

对两组患者术前临床资料、手术相关指标进行统计学分析。比较分析术后相关指标、术后并发症等。采用VAS 量表，分别于术后12、24、48 h 及拔管时进行评分，总分0～10 分[8]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验非正态分布的采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]，比较采用非参数检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料及手术相关指标比较

两组年龄、性别、吸烟史、术前基础疾病、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组结节性质、肿瘤分期、病理类型、手术方式、手术时间、平均淋巴结清扫个数、术中出血量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料及手术相关指标比较

2.2 两组术后相关指标比较

观察组术后总引流量小于对照组，胸引管留置时间、住院日短于对照组，人均止痛药使用次数少于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。观察组手术切口瘢痕形成率低于对照组，对切口满意度高于对照组，差异有统计学意义 （P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术后相关指标比较

2.3 两组手术前后VAS 评分比较

整体分析发现：两组组间、时间及交互作用比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：术后48 h VAS 评分低于术后24、12 h，术后24 h VAS 评分低于术后12 h，拔管时VAS 评分高于术后48 h，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较：两组术前VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组术后12、24、48 h 及拔管时VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后VAS 评分比较（分，±s）

表3 两组手术前后VAS 评分比较（分，±s）

注 与本组术后12 h 比较，aaP ＜0.01；与本组术后24 h 比较，bbP ＜0.01；与本组术后48 h 比较，ccP ＜0.01；与对照组同时间点比较，ddP ＜0.01。VAS：视觉模拟评分法

2.4 两组术后并发症比较

两组术后并发症总发生例数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症比较（例）

3 讨论

我国是肺癌高发区，随着外科器械的进步，胸腔镜手术已成为肺癌外科治疗的主流方式[3,9]。近年来，单孔胸腔镜逐步取代多孔胸腔镜并在临床中取得一定的效果[4-5]，目前已有单孔胸腔镜应用于复杂肺手术的报道，如袖式切除[10]、肺血管重建[11]。术后胸腔闭式引流对于胸部手术至关重要，而传统的胸腔闭式引流引流管较粗及引流管固定线牵拉皮肤导致术后疼痛剧烈的缺点已不能满足加速康复胸外科减轻术后疼痛、改善患者预后的目标[12]。

因此，肺外科对胸腔闭式引流方式也在不断的改进。术后引流管的留置逐渐从多根转变为单根[13-16]，引流管管径也从36F 逐渐转变到28F、8F，甚至免管[17-19]，但胸外科手术指南中指出胸引管对大多数胸科术后仍是必不可少的[20]。虽然引流管数量减少、管径减小在一定程度上减轻了术后疼痛，但临床往往忽视了缝合方式及引流管固定方式对患者快速康复的影响。有研究发现，采用皮内缝合并固定导管较采用传统的皮肤全层缝合固定引流管并留下预置线的方式，美观度具有明显优势[21-22]、并发症更少[23]。本研究应用的8F中心静脉导管质地柔然，管径较细，已有学者应用于胸腔穿刺引流并收到良好效果[24]。同时本研究还改良了导管的固定方式，观察组预先在引流管两侧的皮下层留置的可吸收缝线固定导管，而不是常规全层缝合于神经分布丰富的皮肤。本研究总体结果显示：与对照组比较，观察组术后总引流量、胸引管留置时间、人均止痛药使用次数、平均住院日、平住院费用均显著降低。并且与前期研究结果一致[21-23,25]，观察组拔管时舒适度更好，术后切口瘢痕形成更小（图1 C～D），而两组并发症发生率差异无统计学意义（P >0.05）。分析原因：①这可能与中心静脉导管管径细小，对肋间神经刺激减轻，皮下缝合导管固定线无张力固定导管，减轻了导管固定线对皮肤的牵拉[6,11,26-27]。②常规硅胶引流管质地较硬，长期刺激胸膜可使胸膜渗出物增加阻碍余肺复张。③观察组无预留线，拔管后切口皮肤对合良好，避免了预置线打结后皮肤缺血坏死，降低了切口愈合不良概率，美观度、满意度明显提升[21-23,25,28-30]。这也提示，即使在单孔胸腔镜肺段切除这一难度较高的胸外科手术中，术后留置中心静脉导管同样安全可行，可达到常规粗管径引流管相同的临床效果且更具优势。

这项研究存在一定的局限性。本研究纳入选择行亚肺叶切除术的患者且样本量较少，而改良中心静脉导管对于行肺叶切除的患者是否同样的临床效果还需进一步扩大样本量研究。