胡 静 袁钰宁 程 思

1.湖北省黄石市妇幼保健院妇女保健科，湖北黄石 435000；2.长江大学文理学院，湖北荆州 434000

女性卵母细胞数量在胎儿期达到高峰，此后发生闭锁，不再生[1]。卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵母细胞数量和质量下降，抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平和窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）是与卵巢储备功能相关性最强的独立预测因子[2]。卵巢储备反映了生殖潜能。DOR 在女性不孕因素中占10%，即使对于那些转向辅助生殖技术寻求帮助的患者，DOR 也是一个重大挑战[3]。证据表明，至少50%的复发性流产是不明原因的，早期流产最常见原因是胚胎染色体非整倍体，非整倍体的发生率随母体年龄增长和DOR 而增加[4]，Wald 等[5]研究已验证了DOR与不明原因复发性流产有关。DOR 是卵巢功能下降的早期，如果得不到及时治疗，可在1～6 年内发展为卵巢早衰[6]。针灸治疗DOR 具有明确的特色与优势[7-8]。随着科技的发展和生活水平的提高，电生理康复技术成为现阶段妇科重要的治疗手段，其中仿生物电刺激技术在DOR 中的应用逐渐被关注[9]。本研究旨在观察温针灸联合仿生物电刺激对肾虚血瘀证DOR 患者的影响，为DOR 中医适宜技术的临床应用提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经湖北省黄石市妇幼保健院医学伦理委员会批准，筛选2021 年1 月至6 月湖北省黄石市妇幼保健院不孕不育门诊确诊的60例DOR 患者为研究对象，依据随机数字表法分为联合组和西药组，每组各30例。联合组平均年龄为（36.9±7.5）岁；西药组平均年龄为（37.1±6.4）岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按妇科内分泌专著[10-11]拟定：卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）10～40 IU/L，或AMH＜3.31 mg/L（20～30 岁），AMH＜1.55 mg/L（＞30～40 岁），或AFC＜5 个，即可确诊DOR。

1.2.2 中医诊断标准 按《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]拟定肾虚血瘀证DOR 的判定标准。主症：①月经不规律，或量少、色暗、质稀；②不孕或闭经。次症：①头晕耳鸣；②腰膝酸痛，神疲乏力；③失眠多梦；④性欲低下；⑤五心烦热；⑥潮热汗出。舌脉：舌淡红，苔白，脉沉细或细涩。凡具有全部主症、至少两项次症者，结合舌脉，即可确诊。

1.3 纳排标准

纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②年龄20～40 岁；③签署知情同意书。排除标准：①不配合治疗或治疗期间参与其他临床试验；②合并其他可能导致闭经的原因；③有精神系统疾病如痴呆、癫痫等；④伴严重的内分泌、肝、肾等内科疾病；⑤伴静动脉血栓高危因素；⑥疑患性激素依赖性肿瘤；⑦装有心脏起搏器；⑧泌尿及生殖系统活动性感染。

1.4 治疗方法

联合组参照《针灸学》[13]制订温针灸处方：关元、足三里、血海、三阴交、肾俞、次髎、太溪。操作方法：指导患者排空尿液，取仰卧位，针刺部位实施酒精消毒，采用0.35 mm×40 mm 的一次性针灸针（华佗牌），右手持针，直刺关元、足三里、血海、三阴交0.8～1 寸，得气后留针。留针期间将一段长2 cm 的艾条段（同仁堂牌）点燃插入针柄，灸两壮，30 min 后起针。患者更换至俯卧位，取肾俞、次髎、太溪穴，温针灸法同上。施灸时，在艾条段与皮肤之间放一小纸板以防烫伤。联合组在温针灸基础上给予仿生物电刺激治疗，将广州杉山公司神经肌肉刺激治疗仪U4 治疗头置于阴道内，具体方案：第1 次85 Hz/500 μs 电刺激+15 Hz/500 μs 电刺激，第2 次8～32 Hz/320～740 μs 电刺激+生物反馈，第3 次30 Hz/500 μs 电刺激+生物反馈，第4 次20～80 Hz/20～320 μs 电刺激+生物反馈，第5 次A3 生物反馈，第6、7 次给予不同场景的生物反馈，每次治疗30 min。月经周期第8 天开始温针灸+仿生物电刺激联合治疗3 个疗程，隔日1 次，7 次/疗程。

西药组于月经第5 天起口服戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片（克龄蒙，拜耳医药保健公司，批号：680B，规格：戊酸雌二醇片每片含戊酸雌二醇2 mg，雌二醇环丙孕酮片每片含戊酸雌二醇2 mg 及醋酸环丙孕酮1 mg）1 片/d，无间断服用21 d，停药7 d 后继续下一疗程，连用3 个疗程。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 中医证候疗效 按文献[12,14]拟定中医证候疗效判定标准。证候评分=症候指数×症候程度（头晕耳鸣、腰膝酸痛、神疲乏力、失眠多梦、性欲低下、五心烦热、潮热汗出的证候指数为1，其他为0）；证候程度按轻重分别记0、1、2、3 分，各证候评分相加为最终得分（最高21 分），得分越高表示症状越严重。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。疗效指数≥95%为治愈，70%～<95%为显效，30%～<70%为有效，＜30%为无效。

1.5.2 西医疗效 ①血清学指标（治疗前后月经第2 天空腹检测）：FSH、FSH/黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、AMH 的改善。②经阴道彩超（治疗前后月经第5 天测定）：卵巢体积（ovarian volume，OV）、卵巢血流收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulse index，PI）及AFC 的改善。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t 检验；不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较

联合组中医证候疗效优于西药组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组中医证候疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组中医证候积分低于治疗前，且联合组低于西药组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

2.3 两组治疗前后性激素水平、AMH、AFC、OV、PSV、RI、PI 比较

治疗前，两组FSH、FSH/LH、AMH、AFC、OV、PSV、RI、PI 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，联合组AMH 高于治疗前，且联合组高于西药组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后，两组AFC、OV 大于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05），但两组AFC、OV比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组PSV高于治疗前，且联合组高于西药组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后，两组FSH、FSH/LH、RI、PI 低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05），但两组FSH、FSH/LH、RI、PI 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后性激素水平、AMH、AFC、OV、PSV、RI、PI 比较

3 讨论

DOR 的发生可能与年龄、遗传、感染、环境、免疫、手术、放化疗、心理应激等因素有关[15]。目前的共识是，DOR 是一种病因复杂、缺乏明确有效治疗方法的疾病。西医以激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT）为主，克龄蒙由于其序贯的雌、孕激素成分，在诱导及调整月经周期的同时不影响排卵，因而广泛用于DOR 患者[16-17]，故本研究选用克龄蒙作为对照。尽管HRT 能显著改善月经不调等症状，但其有严格的禁忌证，存在生殖激素应用的副作用，需患者定期返院评估治疗风险，因而限制了其临床应用。

DOR 属中医“不孕”“闭经”“月经过少”等范畴。《素问·上古天真论》：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。肾为天癸之源，冲任之本，肾中所藏精气是产生月经和孕育胎儿的基础、动力。夏桂成教授认为肾精亏虚是导致DOR 的根本原因[18]。肾虚精亏，冲任虚衰，血海不能满盈，胞宫、胞脉失养，致月经不调、不孕；肾气不足，血流不畅，冲任阻滞，卵巢血供减少。综上，该病证以肾虚血瘀为主。补后天之本（脾胃）可资先天之本（肾），故补肾、健脾胃、养血活血为该病的主要治疗原则。现代医学的发展进一步证实了补肾调冲任二脉可以调节卵巢功能[19]。

近年来，针灸治疗卵巢疾病的研究日益增多[19-20]，主要通过刺激神经-内分泌系统，调节FSH、LH、雌二醇含量，优化下丘脑-垂体-卵巢轴。庞俏茹等[6]结果显示，艾灸可介导Nrf2/HO-1 信号通路提高DOR 大鼠卵巢抗氧化应激能力，促进颗粒细胞的增殖并抑制细胞凋亡，改善卵母细胞质量[21]。温针灸乃针刺与艾灸协同发挥作用，针刺得气时，艾灸的热力通过经脉感传，使温热作用有效渗入体内，强化针刺和灸的治疗效应。此外，温针灸还可直接作用于卵巢，降低卵巢动脉血流阻抗，改善局部微环境，改善卵巢的组织学形态[22]。针灸足三里能健脾胃而化生气血[13]；关元与肾俞及太溪配用可益肾固本，调整肾-天癸-冲任-胞宫轴[13]；次髎主治妇科生殖系统疾病，可强腰壮肾、理气行瘀通络[23]；三阴交为肝脾肾三经交会穴，可补肾健脾调肝；血海乃妇科统血调经要穴，与三阴交及次髎同用可使气血、冲任调和，经闭可通[22]。以上诸穴配伍，共奏补肾、健脾胃、养血活血之功。

卵巢血供是维持卵巢生理机能的前提，卵巢血供减少，卵泡缺血缺氧，致卵泡质量下降、性激素分泌异常[20]。仿生物电刺激技术利用不同频率电流刺激盆底肌及其支配神经，加速细胞新陈代谢，加速卵巢及周围血液流动，增大卵巢血流灌注，促进卵泡发育，达到修复卵巢功能的目的[24-25]。

本研究通过比较肾虚血瘀证DOR 患者治疗前后中医证候积分、性激素、AMH、OV、AFC、PSV 等变化情况，为临床治疗DOR 提供科学依据。尤其是AFC 及AMH 的改变，AFC 与卵巢储备功能呈正相关[2]，AMH是评价卵巢储备功能最准确的指标[2]。综上，温针灸联合仿生物电刺激能有效改善肾虚血瘀证DOR 患者的临床症状，增加卵巢血流灌注，起到增大卵巢体积和调节性激素的作用，同时改善AMH 及AFC，提高卵巢储备力，有望成为生育力保护及预防卵巢早衰的新方法。但本研究观察时间较短，温针灸联合仿生物电刺激治疗DOR 的远期疗效还需进一步随访。