孔祥照，王仕衍，廖思婷，李少玲，林宏

广州医科大学附属中医医院 广东广州 510130

老年性肺炎患者由于合并呼吸循环系统等基础疾病、心肺功能差、排痰无力等原因导致肺部感染难以控制，病情发展迅速而导致多器官功能障碍综合征等危及生命。研究表明[1-2]纤维支气管镜（纤支镜）治疗老年性肺炎可吸出气道分泌物，稀释气道内的痰液，有效清除气道内炎性分泌物，改善肺通气及换气功能。但是纤支镜检查时对声门和气管的刺激可引起交感神经、心肌过度兴奋或抑制，镇痛镇静药物的使用，可引起血流动力学紊乱，诱发加重缺氧、心肌缺血，严重时出现心脏骤停等严重并发症[3]。因此，老年性肺炎患者在纤支镜检查时维持循环的稳定非常重要。本研究发现在右美托咪定镇静状态下纤支镜检查时使用参附注射液可稳定血流动力学，减少心血管不良反应发生，现报道如下。

资料与方法

1 纳入、排除标准

1.1 纳入标准 西医诊断标准符合中华医学会制定的《2016年版社区获得性肺炎诊治指南》[4]中的肺炎诊断标准。年龄65～80岁；患方签署知情同意书。

1.2 排除标准 需要有创机械通气的重症肺炎患者；对参附注射液和/或右美托咪定注射液过敏者；恶性心律失常频繁发作者；拒绝配合检查者。

2 一般资料

选取2019年1月至2020年10月我院急诊科老年性肺炎患者60例，按随机数字表法分观察组（n=30）和对照组（n=30）。治疗组男17例，女13例，平均（76.83±5.22）岁，其中合并心功能不全15例；对照组男19例，女11例，平均（76.61±4.96）岁，其中合并心功能不全14例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 治疗方法

2组均予抗感染、化痰、平喘等对症治疗。2组均用OLYMPUS BF-P60型纤维支气管镜检查治疗，操作时间20min。2组患者术前均予右美托咪定注射液诱导镇静，按0.5μg/（kg·h），以生理盐水稀释成10mL，10min微泵泵完；纤支镜检查过程中，以右美托咪定0.5-1μg/（kg·h）持续泵入维持镇静（Ramsay评分为-2至-3分）。对照组全过程予生理盐水100mL静脉滴注，观察组全过程予参附注射液（生产厂家：华润三九（雅安）药业有限公司，批准文号：国药准字Z51020664）40ml加入生理盐水100ml静脉滴注。如检查过程和检查完成30min内出现低血压（收缩压<90mmHg、舒张压<60mmHg），予多巴胺5μg/（kg·min）起静脉泵入，并积极补液，维持收缩压>90mmHg、舒张压>60mmHg。

4 观察指标

①比较两组在输注右美托咪定前（T0）、纤支镜到达隆突时（T1）、纤支镜在气管内10min（T2）、检查结束时（T3）的心率（HR）、心率收缩压乘积（HPP）、平均动脉压（MAP）的变化。②新出现导联ST-T改变及原有导联ST-T改变加重（判断标准:当ST段上抬0.1mV（肢导联与左胸导联）或下移0.05mV≥2个相邻导联时即为阳性改变）、新出现的心律失常及原有心律失常加重均视为异常ECG，记录其发生率。③比较血管活性药物使用率。

5 统计学处理

结 果

1 血流动力学参数

2组患者在右美托咪定输注前的所有指标差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组内各点与术前相比，MAP、HR、HPP的波动均无统计学差异（P>0.05）。对照组内各点与术前相比，MAP、HR、HPP的波动均有统计学差异（P<0.05）。组间比较，T1、T2、T3时观察组MAP值均高于对照组，观察组HR、HPP均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2组不同时间点血流动力学参数比较（s）

表1 2组不同时间点血流动力学参数比较（s）

注：组间比较，*P<0.05，组内比较，#P<0.05。

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2 异常心电图发生率、血管活性药物使用率

与对照组比较，观察组异常心电图发生率、血管活性药物使用率降低（P<0.05）。见表2。

表2 2组异常心电图发生率、血管活性药物使用率比较

讨 论

老年性肺炎患者由于心肺功能差、营养不良、水电解质紊乱等因素导致排痰动力不足，呼吸道分泌物阻塞气道引起缺氧。纤维支气管镜治疗可有效清除呼吸道分泌物，是快速有效的治疗方法[1，2]。纤支镜检查时，对患者气道有较大的刺激，患者清醒状态时可产生恐惧感，甚至诱发严重的神经反射。因此，纤支镜治疗时患者大多数需要镇静，但镇静治疗后，又可诱发血压下降、心律失常、缺氧等，若不及时处理会导致休克，心脏停搏等并发症而危及生命[5-7]。胡宪文[7]等研究提示右美托咪定诱导镇静时的负荷剂量和维持剂量可使外周阻力下降，减少回心血量，导致血压下降、心肌缺血、心律失常，甚至诱发心脏停搏等心血管不良反应。

参附注射液源于《校注妇人良方》[8]卷九中的参附汤，有益气回阳固脱之功，主治阳气暴脱之症。参附注射液由红参和附子两种中药经过现代工艺提取，红参主要含有人参皂苷，人参总皂苷可减轻钙超载，扩张冠状动脉，减少心肌耗氧量，起到减轻心肌缺血，改善心肌微循环，稳定血流动力学的作用。附子主要含有乌头类生物碱，乌头类生物碱具有拟交感神经作用，能兴奋心脏α和β受体，增强心肌收缩力，提高心输出量，升高血压[9-12]。参附注射液还能有效降低血清超氧化物歧化酶、丙二醛等，减少心肌氧化应激反应，保护心肌细胞[13-14]。因此参附注射液具有良好的心血管系统保护作用，对血压和心率有双向调节作用，改善心肌微循环及纠正血流动力学紊乱[15-17]。江涛[18]等研究示气管插管诱导镇静前予参附注射液静注可改善插管后低血压，减少血管活性药物使用率和使用时间。陈庆华[19]等研究示参附注射液治疗ICU镇静过程中出现低血压的患者，能有效纠正低血压，减少心肌缺血反应。HPP是临床常用的评估心肌耗氧的简易指标，HPP>12000次·mmHg·min－1时提示心肌氧耗增加[20]。本研究结果示观察组患者镇静后纤支镜检查治疗至结束各点的MAP、HR、HPP较对照组稳定。观察组内各点与术前相比，MAP、HR、HPP的波动均无统计学差异（P>0.05）。对照组内各点与术前相比，MAP、HR、HPP的波动均有统计学差异（P<0.05）。此外，观察组心电图中新出现导联ST-T改变和心律失常、原有导联ST-T改变和原有心律失常加重的发生率明显低于对照组（P<0.05），观察组血管活性药物使用率明显低于对照组（P<0.05）。这些可能与参附注射液的抗心律失常，双向调节血压心率，维持循环稳定的作用有关。

综上所述，对于老年性肺炎患者，右美托咪定镇静下纤支镜检查治疗时，全过程静脉滴注参附注射液可使患者血流动力学更平稳，减少血管活性药物使用率，减少心肌缺血和心律失常等心血管不良反应发生率。但本研究仍存在一些不足之处，研究样本量较小，还需更加严格设计的多中心大样本量临床试验来验证。此外，笔者只对MAP、HR、HPP等生命体征进行观察，未对心肌损伤标志物、激素水平等实验室指标的变化趋势进行探讨。因此，对于老年患者镇静下纤支镜检查时如何选择最优的参附注射液剂量和给药方法还需要深入的研究。