彭柳丝，张意辉，赵嫦莹，马莺霞

广东省工伤康复医院，广东 广州 510440

0 引言

脑卒中主要是因高血压、颅脑损伤、高血脂等因素引起的脑血管循环障碍，神经功能缺损是主要临床表现，有较高的致残致死率[1]。研究指出，75%的脑卒中患者存在不同程度的认知功能障碍，其中以记忆力及执行功能障碍最为明显，且因注意力、记忆力障碍，对患者的日常生活活动能力造成严重的影响[2]。因此，有必要对脑卒中后认知功能障碍（post stroke cognitive impairment，PSCI）患者采取必要的干预措施，常规干预多通过对患者的肢体、神经及感官进行综合训练，同时家属及护理人员对患者进行心理干预，患者难以主动改善心理状态，临床干预效果并不理想[3]。园艺疗法是作业治疗的一种，可通过对人的五官刺激、植物手工及植物照料的愈疗方式，在认知功能障碍者的社会交往、认知、情绪及精神等方面获得正向疗效[4]。团体认知行为疗法是心理治疗师通过建立患者正确认知过程而改变行为的一种心理治疗措施，多用于失眠、心理疾病及精神疾病中[5]。且有研究采用团体认知行为疗法在脑卒中后抑郁患者治疗中获得了改善患者抑郁情绪的效果[6]。由此，说明基于园艺疗法理论联合团体认知行为或可在PSCI患者的应用中获益。基于此，本研究将重点观察PSCI患者采用基于园艺疗法理论联合团体认知行为的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会批准，根据随机数字表法将2020年6月-2022年3月本院收治的脑卒中后认知障碍患者64例分为2组，每组各32例。观察组中男17例，女15例；卒中类型：缺血性脑卒中20例，出血性脑卒中12例；年龄46～73岁，平均（58.26±5.28）岁；受教育程度：初中及以下16例，大专及以上7例，中专或高中9例；病程4～25个月，平均（13.26±2.67）个月。对照组中男18例，女14例；卒中类型：缺血性脑卒中22例，出血性脑卒中10例；年龄45～72岁，平均（58.39±5.73）岁；受教育程度：初中及以下18例，大专及以上6例，中专或高中8例；病程4～26个月，平均（13.53±3.01）个月。较两组一般资料对比（P＞0.05），研究有可比性。患者及家属均签署知情同意书。

（1）纳入标准：符合脑卒中的诊断标准[7]；坐位平衡分级≥Ⅱ级；蒙特利尔认知评分（montreal cognitive assessment，MoCA）＜26分。

（2）排除标准：存在抑郁症、双相情感障碍等精神疾病；文盲；存在听力障碍或失语症等无法进行正常的语言沟通；合并恶性肿瘤；存在严重肌肉及骨关节疾病；合并急性感染；合并急性心肌梗死。

1.2 方法

对照组采用常规干预，包括对患者进行心理疏导，通过与家属配合，对患者的不良情绪进行疏导，日常对患者进行翻身，同时检测口鼻异物，并对患者进行肢体功能锻炼，包括肢体合理摆放、翻身训练、肢体感觉刺激及关节被动训练，20min/次，1次/周，并进行桥式运动及Bobath握手训练，30min/次，3次/周，步行运动，30min/次，2次/周，共4周。基于此，观察组加用基于园艺疗法理论联合团体认知行为：

（1）园艺疗法理论干预：走近树叶：树叶作品视频展示，按照树叶生长轨迹对卡片进行摆放；②熟悉树叶拼贴画：树叶作品视频展示，同时按照模板对树叶拼贴画进行还原；③模仿拼图：树叶作品视频展示，模板树叶拼贴画，并进行还原；④创作树叶拼图：树叶作品视频展示，赋予一个主题，让患者进行自主的树叶拼图；⑤升华树叶拼绘画：树叶作品视频展示，赋予主题树叶拼图及绘画创作，为树叶赋予生命的活力；⑥生命反思：树叶作品回忆视频展示，同时选择患者自己最为满意的作用，写下未来期望，每项均干预40min，2次/周，共4周。

（2）团体认知行为：干预地点为示教室，每周二、四、六下午4:00～5:00。通过引导、鼓励患者，将患者在作业治疗中的认知和行为理论改变，以日常活动开展团体治疗。具体方法：患者围坐成半圆，主持坐于中间，治疗师及家属坐于患者身后，设置相关主题为：介绍交流、穿衣回顾及转移技巧、药物管理、穿衣及辅具使用、社区环境及交通出行、总结与讨论；对各类互动认知训练进行设计，现开展介绍（5min）后患者进行热身运动（5min）、主题活动（40min）、共同回忆（5min）、总结（5min），共干预4周。

1.3 观察指标

（1）认知功能：干预前、干预4周后，采用MoCA评分[8]评估认知功能情况，包括语言功能、注意力、命名等8个方面，共30分，分数越高认知功能越好；采用韦氏成人记忆量表（wechsler adult memory scale，WMS-RC）[9]评估两组记忆功能：1～3分测验长时记忆，4～9分测验短时记忆，10分测验瞬时记忆，根据患者年龄及量表评分，查得相应记忆商数，用相应的记忆商数来表示记忆的总体水平，WMS-RC记忆商数越高患者记忆功能越好。

（2）日常生活活动能力：干预前、干预4周后，日常生活活动能力采用改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）评分[10]评估，包括穿衣、修饰、平底行走等11项，得分范围为0～100分，分数越高日常生活活动能力越好。

（3）生活质量：干预前、干预4周后，采用脑卒中影响量表（stroke impact scale，SIS）评 分[11]评估两组生活质量，包括思维、情绪及交流3个方面，每个方面0～100分，分数越高生活质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件，计数资料n（%）采用χ2检验；采用“”表示计量资料，组间以独立样本t检验，组内以配对样本t检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 认知功能

干预前，两组MoCA评分、WMS-RC记忆商数比较，无统计学差异（P＞0.05）；干预4周后，两组MoCA评分、WMS-RC记忆商数均比干预前高，且观察组比对照组高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组认知功能比较（）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05。

2.2 日常生活活动能力

比较两组干预前MBI评分记忆商数，无统计学差异（P＞0.05）；干预4周后，两组MBI评分均比干预前高，且观察组比对照组高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MBI 评分比较（，分）

表2 两组MBI 评分比较（，分）

2.3 生活质量

两组干预4周后SIS评分各维度评分均比干预前高，且观察组比对照组高（P＜0.05）；两组干预前SIS评分各维度评分比较，无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组SIS 评分比较（，分）

表3 两组SIS 评分比较（，分）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05。

3 讨论

认知功能障碍是脑卒中患者常见后遗症，发生率较高，严重影响患者的日常工作及生活，且因患者情感、心理等方面严重缺乏，恢复较慢，直接影响康复干预的依从性，严重可导致患者病死，是导致患者预后不良的重要危险因素[12]。因此，采取积极的干预措施十分必要。临床常规干预方式有药物、肢体、神经及感官进行综合训练，但是局限于被动护理，效果并不理想。

园艺疗法理论康复训练通过植物对患者的五官进行刺激，可达到康复心灵，改善情绪的作用，可更为精准的发挥辅助治疗的功能，且相比于传统的手工精制作，园艺疗法理论康复训练选择不同颜色及不同季节的树叶作为干预的主要素材，可有效满足患者的求知及审美需求，促使患者在训练中获得成就感，达到干预目的[13]。而团体认知行为疗法是通过策略学习、任务学习及认知能力提升的方式，改善患者的认知功能，且通过示范、训练、相互分享及支持、学习同伴的处理技巧，进一步提高认知功能训练效果[14]。由此，说明园艺疗法理论康复训练结合团体认知行为疗法或可在PSCI患者的应用中获益。本研究结果显示，干预4周后，观察组MoCA评分、WMSRC记忆商数、MBI评分及SIS评分各维度评分均高于对照组，说明PSCI患者采用基于园艺疗法理论联合团体认知行为可有效提高日常生活活动能力及生活质量，改善认知功能。究其原因：园艺疗法理论康复训练在树叶拼绘的干预中，每个模块均进行热场游戏环节，促使患者可通过不同的游戏增强注意力、反应及记忆等认知能力，同时在树叶拼绘中对拼贴画的模块进行创作可锻炼大脑的空间感，患者在脑海中勾勒出不同场景，对患者的空间构图能力进行锻炼；此外园艺疗法理论康复训练的实施过程中施以患者持续性的人性化关怀，促使患者产生生命的意义，通过对树叶的变化来感悟生命，有效改善患者的认知功能[15]。而以日常生活活动为主题的团体认知行为疗法，通过设定不同的任务活动，且活动基于记忆力、定向力、沟通交流、计算、解决问题等，以游戏竞赛的方式，促使患者主动参与到互动游戏中，在游戏中患者相互配合，推进参与，针对患者的认知功能，如计算、注意及记忆等进行干预，且通过小团体帮助患者认识到面对问题时的技巧及相应策略，增强患者残存的认知技能，重新习得或代偿缺失的认知。同时团体认知行为疗法设置的训练主题包括交通选择和路线图识别、穿衣和吃饭技巧、食物挑选及做饭步骤等，有效提高患者的日常生活活动能力，继而改善患者的时间能力，提高生活质量[16]。

综上所述，PSCI患者采用基于园艺疗法理论联合团体认知行为可有效提高日常生活活动能力及生活质量，改善认知功能。