林俊铭，周淑梅

广州市番禺区中心医院 麻醉科，广东 广州 511400

0 引言

瑞芬太尼是临床上较为常用的麻醉药物，属于阿片类麻醉镇痛剂，起效速度更快，且药物的作用时间有较强可控性，麻醉后患者的苏醒时间较短，故广泛运用于手术麻醉尤其是全麻手术 中[1]。虽然瑞芬太尼的麻醉优势显著，但停药后，药物的镇痛效果会在短时间内快速消失，容易导致患者出现术后痛觉过敏，而痛觉过敏是急性疼痛转化为慢性疼痛的关键性因素，同时也是引发术后心血管不良事件的主要原因[2]。因此，针对此种情况，在麻醉时需要有其他药物对痛觉过敏进行有效预防和抑制。艾司氯胺酮是脊髓-N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，其镇痛效力更强，且产生的精神反应更小，有防止阿片类药物诱发痛觉过敏的潜能[3]。但目前临床上针对小剂量艾司氯胺酮预防瑞芬太尼痛觉过敏的研究相对较少，而此次研究将在我院行手术且使用瑞芬太尼麻醉的60例患者作为主要对象，旨在进一步研究和探讨小剂量艾司氯胺酮对痛觉过敏的预防性作用，现详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月-2022年1月在本院行全麻手术治疗的60例患者，纳入标准：均在本院择期行全麻手术治疗[4]；年龄在18周岁以上；术前签署知情同意书。排除标准：合并心血管疾病；合并精神障碍；合并肝肾功能障碍性疾病；有药物或酒精成瘾史[5]。

用随机数字表法将其分为两组，每组各30例。观察组：男17例，女13例；年龄51～73岁，平均（61.37±3.73）岁。对照组：男19例，女11例；年龄50～72岁，平均（61.27±3.22）岁。经比较两组的性别（χ2=0.278，P=0.598）和平均年龄（t=0.054，P=0.957），差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

两组患者均采用1μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198）+0.15mg/kg苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042）+1.5～2.0mg/kg丙泊酚（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20203571）行麻醉诱导，置入双腔支气管导管行机械通气，对呼吸参数进行调节，术中用瑞芬太尼维持麻醉，BIS维持在40～55。

观察组使用小剂量艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336），用0.9%氯化钠注射液稀释艾司氯胺酮至50mg/(10mL)，以0.4mg/kg的速度进行静脉注射。对照组预防性使用生理盐水，用量与观察组相同。在麻醉前缓慢泵注15min，而后减慢泵注速度，直至手术结束前40min。

两组术后均使用自控静脉镇痛，持续剂量是2mL/h，锁定时间为15min。

1.3 评价指标

（1）记录两组患者的苏醒时间和拔管时间，并将两组的两项时间指标进行组间比较。

（2）对两组患者的镇痛药物使用量、按压次数进行详细准确的记录，并将两组的平均镇痛药物使用量和平均按压次数进行组间比较分析。

（3）分别于术后30min、术后1h、术后2h、术后4h和术后24h对两组患者的疼痛程度进行评估，使用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，简称VAS）[6]作为评价工具，VAS的评分范围是0～10分，0分表示无疼痛，1～3分表示伴有轻度疼痛，4～6分表示伴有中度疼痛，7～9分表示伴有重度疼痛，10分表示患者伴有非常严重且难以忍受的疼痛。即：得分越高，说明患者的疼痛程度越严重。

（4）记录两组患者的不良反应症状发生情况，本组患者出现的不良反应症状包括头痛、恶心呕吐、头晕，计算比较两组的不良反应发生率。

1.4 统计学处理

将SPPS 24.0作为分析数据的软件，其中符合正态分布的计量指标用t进行检验，表示为均数±标准差；计数指标用χ2检验，用例数/百分率表示，差异有统计学意义表示为P＜0.05。

2 结果

2.1 比较两组的苏醒时间、拔管时间

观察组和对照组的苏醒时间和拔管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 苏醒时间与拔管时间的对比（）

表1 苏醒时间与拔管时间的对比（）

2.2 比较两组的镇痛药物使用量、按压次数

观察组与对照组相比，观察组的镇痛药物使用量更少，按压次数更少，两组的指标对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 镇痛药物使用量、按压次数的对比（）

表2 镇痛药物使用量、按压次数的对比（）

2.3 比较两组术后的疼痛程度评分

于术后30min、术后1h、术后2h、术后4h和术后24h评估两组患者的疼痛严重程度，观察组的疼痛评分均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术后疼痛评分的对比（，分）

表3 术后疼痛评分的对比（，分）

2.4 比较两组的不良反应发生率

两组的不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 不良反应发生率的对比[n（%）]

3 讨论

外科手术是治疗多种外科疾病的主要技术手段，而麻醉是影响外科手术治疗效果以及预后的关键性因素之一。瑞芬太尼在手术麻醉中尤其是全麻中的应用较为广泛，作为阿片类受体麻醉镇静剂，瑞芬太尼的镇痛效果较好，但因瑞芬太尼导致的术后痛觉过敏在临床上也较为常见，痛觉过敏是对伤害性刺激产生的过强伤害性反应，表现为局部的有限区域或弥散的全身性症状[7-8]。痛觉过敏会导致患者术后康复进程和康复效果受到影响，同时也增加了术后疼痛管理的难度，加重了患者的痛苦[9-10]。因此，临床上要采取有效的方法预防瑞芬太尼诱发的痛觉过敏，选择适合的药物至关重要。

本次研究结果显示，使用小剂量艾司氯胺酮的患者其平均镇痛药物使用量是（54.15±3.21）mL，平均按压次数是（8.01±1.24）次，可见患者使用的镇痛药物剂量更小，按压次数更少，且患者术后30min到术后24h的疼痛程度均相对较轻，术后30min、术后1h、术后2h、术后4h、术后24h的疼痛程度评分分别是（3.05±0.14）分、（3.08±0.21）分、（3.21±0.78）分、（3.11±0.26）分、（3.09±0.25）分。而对比两组患者的不良反应发生率、苏醒时间和拔管时间，发现观察组与对照组相比也不存在显著性差异，这体现出了小剂量艾司氯胺酮在有效性和安全性方面的优势与临床价值。分析原因：持续输注瑞芬太尼会导致外周胶质细胞被激活，从而造成肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β等炎症因子的分泌，增强了神经元的兴奋性。并且，瑞芬太尼还会使脊髓NMDA受体活性被增强，从而诱发中枢疼痛的敏化。而艾司氯胺酮则可以对背根节受体起到拮抗性作用，降低外周伤害性受体的敏化反应，从而对中枢敏化性疼痛进行有效抑制。术后痛觉过敏导致患者的疼痛症状加剧，不得不增加患者的镇痛药物使用剂量，并且需要及早使用镇痛药物，而有效防治术后痛觉过敏，则能够减少术后镇痛药物的使用剂量，这对于患者的病情恢复和身体健康也是非常重要的[11-12]。通过超前使用小剂量艾司氯胺酮能够延长瑞芬太尼诱导的术后痛觉过敏首次使用舒芬太尼的时间，减少了舒芬太尼等其他镇痛药物的使用剂量。本次研究结果与既往一些研究和报道获得的结果有一定相似性，这说明本次研究获得的结果是具备科学性的。但值得注意的是，此次研究也存在一定的局限性，一方面，本次研究对小剂量艾司氯胺酮与生理盐水的预防性效果进行了对照，但并未针对不同剂量艾司氯胺酮和效应之间的线性关系开展研究，同时也没有得出最低有效用药剂量。另一方面，本次研究对于术后痛觉过敏行为学的测量局限在术后24h以内，而针对超过术后24h患者的疼痛情况并未进行针对性的研究和探讨，这也是日后研究中需要改进之处。

综上所述，小剂量艾司氯胺酮对于预防瑞芬太尼持续输注后痛觉过敏有较好的效果，一方面可减少镇痛药物的使用量，减轻患者术后的疼痛程度，另一方面此种用药方式也具备一定的安全性，有推广价值和借鉴意义。