何扬舟，张伟峰

宁波大学医学院，浙江 宁波 315000

0 引言

子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指孕卵种植于前次剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠，可能导致如不可预知的阴道大出血，子宫破裂等风险，严重者甚至危及生命安全[1-2]。在我国，由于以往剖宫产率居高不下，以及近年来生育政策的改变，导致CSP的发生率呈明显上升趋势[3]。目前将CSP分为Ⅲ型，Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间的肌层变薄，厚度＞3mm[4]。相比其他Ⅱ、Ⅲ，Ⅰ型患者发生大出血的概率明显下降。

对于Ⅰ型CSP的治疗以往常使用子宫动脉栓塞术后（uterine artery embolization，UAE）再行清宫手术，并同时使用甲氨蝶呤进一步杀灭胚胎活性[5]。近年来随着微创技术的发展，很多学者开始将宫腔镜用于子宫瘢痕处妊娠的治疗。本研究对单纯宫腔镜手术与子宫动脉栓塞后清宫术的治疗结局进行比较，评估宫腔镜手术用于治疗I型CSP的可行性和安全性。

1 资料及方法

1.1 一般资料

本研究回顾性收集宁波市妇女儿童医院2020年1月-2022年1月之间诊断为子宫瘢痕处妊娠的病例。纳入标准：①既往有剖宫产史的女性，根据B超和/或MRI诊断为I型CSP；②诊断标准符合2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识；③分别接受单纯宫腔镜手术或子宫动脉栓塞术后清宫治疗的病例。排除标准：未能完成随访者。根据手术方式不同分为两组，研究组（宫腔镜治疗组），对照组（子宫动脉栓塞术后清宫组）。分别记录两组患者的一般情况、临床症状、体征等信息。本研究通过医院伦理委员会审核批准，且在患者及家属对本研究知情并签署同意书。

1.2 治疗

术前均完善各项指标及生命体征的检查。行宫腔镜组：①行静脉麻醉，常规消毒阴道外阴，扩开宫颈后置入宫腔镜，观察宫腔形态及妊娠物与瘢痕位置；②退出宫腔镜后行吸宫术；③吸宫完毕后，再次使用宫腔镜观察是否妊娠组织残留，如有残留在直视下清除残留妊娠物，出血点可同时予电凝止血，必要时可放置宫腔球囊止血。

子宫动脉栓塞术后清宫组：常规消毒、铺巾后，行局部麻醉，选择右侧股动脉穿刺，术中栓塞两侧子宫动脉。右腹股沟切口处予纱布加压止血，留置导尿，下肢制动12h。在子宫动脉栓塞术接受后24～48h于B超监视下行清宫手术，清除瘢痕处妊娠组织[6]。

两组患者术后常规使用缩宫素，观察出血情况，如患者阴道流血增多或者持续出血，则进行腹腔镜或开腹手术止血。

两组治疗方案成功标准：手术顺利完成，HCG恢复正常。失败标准为：瘢痕处妊娠组织清除失败或残留，阴道大量或者持续出血，需进行腹腔镜或者开腹手术止血。

1.3 观察指标

比较两组患者术中出血量，手术时间，住院时间，住院费用，术后HCG的下降率及HCG的恢复时间等，其中宫腔镜手术时间为消毒铺巾开始至手术结束为止，子宫动脉栓塞后清宫手术时间为子宫动脉栓塞术+清宫术双手术时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据处理，差异统计学意义比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

（1）回顾性研究共123例I型CSP患者，其中研究组63例，对照组60例，两组患者在年龄、流产次数、剖宫产次数等一般情况差异相比均无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者在临床症状，体征等差异相比均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组的一般情况对比

表2 两组的临床特征的对比

（2）研究组和对照组对CSP治疗均能一次性成功，术中出血量均较少，两者相比无统计学意义（P＞0.05）。但研究组在手术时间、住院时间及手术费用均少于对照组，两者相比有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术中情况

（3）研究组和对照组所有病例的术后1天的HCG均下降明显，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组术后均未出现腹痛及发热等术后并发症，而对照组有19例出现了发热的栓塞后综合征。所有123例病例术后病理均提示绒毛及蜕膜组织。见表4。

表4 两组术后情况

3 讨论

目前国内外已提出了多种治疗I型CSP的方法。各种方法种类繁多，如药物治疗，手术治疗，子宫动脉栓塞治疗等[7]。直接清宫可能导致严重的难以控制的大出血，仅适用于胚囊较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富、血HCG水平不高患者，但就算符合上述条件的患者仍有较大的手术风险[8]。单纯药物治疗虽能避免手术的风险，但大量药物影响患者的肝肾功能，对胚胎活性较高的患者治疗效果差，治疗时间长，失败率高，在药物治疗期间随时有发生阴道大出血，需紧急手术或UAE治疗的风险。经阴道子宫局部切开取胚及缝合，患者无外显刀口，对器械要求低，但仅适用于孕周＜10周的患者且手术视野较差，易损伤近邻器官[9]。UAE+清宫术被认为是治疗CSP最为安全有效的微创治疗方法，成功率可达90%[10]。

但是近年来研究发现，UAE治疗存在以下问题：首先，可导致子宫动脉血流减少，易对子宫内膜造成不可逆的损伤，同时对卵巢功能也有一定的损伤，对再生育造成影响[11-12]。其次，UAE术后下肢需制动24h，切口处的加压包扎也会增加患者的不适感。最后，UAE需有专业的介入设备，对手术操作者的操作水平要求高，医院需配备专业人员及专门设备，基层医院往往难以做到。而且UAE治疗常较为昂贵，患者有较大的经济压力。B超监视下清宫在一定程度上能明确宫内情况[13]。但由于仍是间接观察，在行清宫术时，并不能直观明确宫腔内情况，因此存在术后仍有部分妊娠组织残留的风险，导致患者术后出血淋漓不尽，HCG下降缓慢。而且UAE术中常使用甲氨蝶呤杀灭胚胎活性，虽剂量较少，但仍有可能出现骨髓抑制等副反应[14]。

宫腔镜可通过高清摄像头直接观察妊娠组织的位置、大小及其与子宫瘢痕的关系，较B超能更加精准明确宫内情况，并可在肉眼直视下完成瘢痕处妊娠组织的清除，进一步减少残留、子宫破裂等严重并发症的发生。其优势在于术中及术后出血量少、住院时间短，且可发现潜在的憩室并同时行憩室修补，减少再次瘢痕处妊娠的概率[15-16]。Gonzalez等[17]认为宫腔镜对I型CSP有着较好的疗效，基本能完全清除瘢痕处妊娠物，避免残留。Wang等[18]采用宫腔镜手术治疗CSP 患者，手术成功率高，术中出血量少，HCG下降明显，说明宫腔镜治疗CSP安全且效果显著。

本研究表明行宫腔镜手术及子宫动脉栓塞术后清宫手术均能有效治疗Ⅰ型CSP，术中出血量均较少。但子宫动脉栓塞术行子宫动脉栓塞治疗的操作要求高，手术时间长，医院需准备专业的设备，对基层医院的要求过高。因术后需制动治疗，患者常需24h后再行清宫术，延长了住院时间。并且因需分次手术，患者需承担两次手术的痛苦。术后常有发热等栓塞后综合征，进一步增加患者的不适感及心理压力。术后随着子宫动脉血流的恢复，术后出血风险增加。直接行宫腔镜手术，术中能直观的清除瘢痕处妊娠组织，并行电凝止血，大大缩短了手术时间及术后出血风险，且无须术后制动及再次手术，明显缩短了住院时间，减少了患者的痛苦。因此单纯宫腔镜手术相比于行子宫动脉栓塞术后清宫住院费用更低，对患者的经济压力小。

综上所述，对子宫瘢痕处妊娠治疗，单纯宫腔镜手术与子宫瘢痕处妊娠与传统双侧子宫动脉栓塞术后清宫相比在治愈患者的同时创伤更小，恢复更快，更加经济，值得推广应用。但本研究样本数仍较小，希望有更大的样本进一步完善研究。