马家惠，王景信

1.新乡医学院，河南 新乡 410700；2.郑州市中心医院 康复科，河南 郑州 410100

0 引言

乳腺癌（breast cancer,BC）是一种多发于女性，由乳腺上皮细胞恶性增殖所致的一种常见恶性肿瘤，其发病率和死亡率位居女性所有恶性肿瘤首位，是女性“隐形杀手”之一[1]。外科手术是临床治疗BC的重要手段，其亦被视为BC综合治疗的根基。但手术属于有创治疗，会引发各种并发症，这些并发症不仅会给患者带来短期或长期生理、心理痛苦，甚至会影响手术效果，因此应给予BC患者术后并发症高度重视[2]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿（breast cancerrelated lymphedema,BCRL）是BC患者一种常见术后并发症，患者临床表现以上臂肿胀、疼痛和活动受限为主，其会大大降低患者术后生活质 量[3]。如何安全、有效治疗BCRL则已经成为临床研究的重点和难度。地奥司明可通过改善淋巴循环和局部微循环改善局部水肿，其在治疗BCRL中的作用已经得到有效证实[4]。而经筋推拿是中医治疗的重要组成部分，其遵循经络走向进行推拿刺激和穴位刺激，能有效发挥疏经通络、引水归源之功效[5]。为进一步提高临床治疗效果，本研究将地奥司明与经筋推拿相结合用于BCRL的治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年6月-2022年1月在本院就诊82例BCRL患者纳入研究，使用随机数表法将其分为对照组（n=41）和观察组（n=41）。对照组年龄39～63岁，平均（52.88±4.36）岁；水肿病程4～12d，平均（7.34±2.28）d。观察组年龄40～65岁，平均（52.96±4.31）岁；水肿病程3～12d，平均（7.29±2.34）d。两组基本资料无显著差异（P＞0.05），本研究已获得院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①乳腺癌诊断符合《乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》中的相关诊断标准[6]；②BCRL西医诊断符合《规范乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊治流程》中的相关诊断标准[7]；③年龄18～70岁；④卡式评分（Karnofsky，KPS）＞60分；⑤均为单侧乳腺癌且行单侧乳腺癌改良根治术并腋窝淋巴结清扫；⑥认知、理解能力良好，可积极主动配合治疗；⑦签署知情同意书。

1.3 排除标准

①双侧乳腺癌或出现远端转移、合并其他部位原发性恶性肿瘤患者；②术后复发患者；③肝肾、心肺功能严重不全；④妊娠期、哺乳期女性；⑤精神障碍；⑥其他原因导致的上肢水肿；⑦过敏性体质；⑧患肢存在其他病变或皮损、感染。

1.4 治疗方法

对照组接受地奥司明片（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20058471）治疗：1.0g/次，3次/d。观察组在对照组治疗基础上接受经筋推拿治疗，患者首先取俯卧位，运用推法沿大杼穴至昆仑，运用滚法放松患侧肩胛部，点按大椎、肩井、天宗、肾俞、脾俞、肺俞等穴，上述过程共重复3次。患者取仰卧位，采用揉法、拿法和滚法按照手太阳——手少阳——手阳明——手太阴——手厥阴——手少阴的顺序刺激各经络，顺时针轻揉膻中穴10s，按压肩贞、曲池、外关、尺泽、内关、极泉等穴位各5s，重复上述过程3次。经筋推拿每日1次，每次30min。两组治疗总周期为4周。

1.5 观察指标

（1）比较两组治疗前后患肢臂围。患者取直立位，双臂自然下垂，使用软尺测量腕横纹处、腕横纹上方10cm处、肘横纹处、肘横纹上10cm处、肘横纹上15cm处周径，重复测量3次取均值。

（2）患肢疼痛程度。使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估，该评分法评分为0～10分，评分越高表明患者疼痛程度越严重。

（3）上肢功能。使用上肢功能评定量表（disabilities of the arm,shoulder and hand，DASH）进行评估，该量表共包含30个条目，采用百分计分法[最终得分=（各条目得分总和-30）/1.2]，评分越高表明患者上肢功能障碍越严重。

1.6 统计学分析

使用SPSS 22.0统计数据，定量资料以表示，行t检验；定性资料以n，%表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 两组治疗前后患肢臂围比较

治疗前，两组患肢各处臂围水平无组间差异（P＞0.05）；治疗后，两组患肢各处臂围水平下降，且观察组患肢各处臂围水平低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后患肢臂围比较（，cm）

表1 两组治疗前后患肢臂围比较（，cm）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前，两组VAS评分无组间差异（P＞0.05）；治疗后，两组VAS评分均下降，且观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后VAS 评分比较（，分）

表2 两组治疗前后VAS 评分比较（，分）

2.3 两组治疗前后DASH评分比较

治疗前，两组DASH评分无组间差异（P＞0.05）；治疗后，两组DASH评分均下降，且观察组DASH评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后DASH 评分比较（，分）

表3 两组治疗前后DASH 评分比较（，分）

3 讨论

BC是女性最为常见的恶性肿瘤，受到遗传、环境以及生活习惯等多种因素影响，近年来我国BC发病率有明显上升，根据最新统计结果[8]，在全球范围内，乳腺癌发病率已经超过肺癌位居所有恶性肿瘤首位，而乳腺癌死亡率亦仅次于肺癌、结直肠癌、肝癌和胃癌，位居所有恶性肿瘤第五位。而在我国，乳腺癌发病率、死亡率分别位居所有恶性肿瘤第四位和第七位，且由于我国人口基数较大，每年新发乳腺癌患者和因乳腺癌死亡患者数量均较大，这不仅严重影响女性生命健康安全，亦给我国公共卫生领域带来了极大挑战。

早发现、早治疗是改善BC患者预后，提高其生活质量的关键。外科手术在BC在治疗中发挥了重要作用，早期切除病灶可有效减缓患者病情发展，但外科手术治疗是一种有创治疗方法，患者术后极易出现各种术后并发症，这些术后并发症会严重影响BC患者术后康复和远期生活质量。BCRL是BC患者一种常见术后并发症，其发病率为20%～30%，患者临床症状以上肢疼痛、肿胀为主，该病与临床常见的水肿不同，患者病情呈现慢性、进行性发展，不仅会影响患者术后康复，亦会大大降低患者生活质量[9]。既往研究显示诱发BCRL的因素较多，手术过程中淋巴清扫范围过大进而损伤淋巴管和静脉、术后放疗导致淋巴管扩张和纤维化、术后感染引发的淋巴管炎症和堵塞以及肿瘤转移破坏淋巴结正常结构等多种因素均会导致BCRL发生[10]。

关于BCRL的治疗目前尚无明确定论，地奥司明是临床治疗BCRL的一种常用药物，其可作用于淋巴系统促进淋巴管收缩、增强淋巴引流速度，从而改善淋巴系统循环，减轻淋巴水肿。不仅如此，地奥司明还可通过降低血管通透性改善淋巴循环和局部微循环，且能通过阻碍白细胞和保护血管内皮功能，其还具有抗炎、抗氧化作用，能有效缓解局部炎症引发的水肿[11]。桑暢野等[12]研究结果证实地奥司明对改善BCRL患者临床症状有一定帮助，但单一用药作用单一、起效较慢，临床疗效并不是十分理想。

中医将BCRL归于“水肿”范畴，认为该病发生与正气损伤致使气虚血瘀有关，而手术会进一步损伤经络，从而导致经络瘀阻加重，血行不畅，血不利则化为水，最终导致水肿发生，故其临床治疗应以利水活血、疏经通络为原则[13]。经筋推拿是中医综合治疗的重要组成部分，其依照经络走向进行推拿刺激，并通过点按经络上的穴位激活局部经气，进而发挥疏通经络、通筋行水、行气活血、引水归源之功效，而现代医学研究显示经筋推拿还可刺激局部炎性介质吸收，能有效减轻局部炎症反应，亦可激活神经肌肉功能，对改善上肢运动、感觉功能有积极作用[14]。本研究探讨了地奥司明联合经筋推拿治疗BCRL的临床疗效，结果显示观察组治疗后患肢各处臂围水平以及VAS和DASH评分均低于对照组（P＜0.05）。这表明地奥司明与经筋推拿治疗联用具有协同作用，可内外同治，充分改善局部淋巴循环，进而促进淋巴回流，缓解上肢水肿。

综上所述，地奥司明联合经筋推拿治疗BCRL临床疗效较好，可有效改善上肢水肿，缓解患者患肢疼痛，对促进患者上肢功能恢复有积极作用。