张冰 刘珊珊 隗东方 展为红 颜阳 吴惠人

(北京大学第一医院老年病内科，北京 100034)

中国老龄化程度不断加剧，2019年有2.54亿人口年龄≥60岁，占总人口的17.9%，2050年将有超过4亿人口年龄≥60岁[1]。认知功能障碍包括轻度认知功能障碍和痴呆，轻度认知功能障碍会不同程度地进展为痴呆[2]，给社会经济带来沉重的负担[3]。冠心病作为老年人认知功能障碍的重要危险因素，了解其重要治疗手段——冠状动脉血运重建对认知功能的影响，有利于针对性地进行干预，以延缓认知功能的下降，减少痴呆的发生，提高生活质量。

1 老年人认知功能状况

使用认知功能评估工具能全面地了解患者的认知状态和认知特征，主要包括简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表 (Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、阿尔茨海默病评估量表-认知部分、临床痴呆评定量表及成套神经心理测试(连线试验A和B、凹槽钉板测试、瑞氏听觉性言语测试、数字字符替换测试以及言语流利度测试等)[4-5]。中国一项全国性横断面研究[6]对46 011例年龄≥60岁老年人进行了调查，结果显示年龄≥60岁老年人轻度认知功能障碍的患病率为15.5%，患病人数为3 877万例，痴呆的患病率为6.0%，患病人数为1 507万例。

2 冠心病认知功能障碍的机制

冠心病和认知功能障碍是老年人群常见的慢性疾病，二者作为衰老过程中不同器官的损害，在发病环节上存在着共性[7]。冠心病患者合并认知功能障碍的患病率为35%～46%[7-8]。研究表明冠心病与认知功能障碍密切相关[8-13]，冠心病可引起认知功能障碍。冠心病是认知功能障碍的独立危险因素[14-16]，冠心病患者认知功能障碍主要体现在记忆功能、视觉空间结构功能、执行功能和语言功能方面。目前认为冠心病引起认知功能障碍的主要机制包括动脉粥样硬化、脑小血管病、血小板高度激活和慢性炎症。

2.1 动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是一种影响包括供给主要脑血管在内的血管完整性和功能的慢性综合征，冠状动脉粥样硬化的患者也存在颈动脉粥样硬化[17]。颈动脉狭窄程度越重，其认知功能障碍越明显[18]。颈动脉粥样硬化会导致颈动脉内膜中层厚度增加，从而导致远端脑血流动力学发生变化，出现低灌注状态，低灌注状态导致海马和额叶乙酰胆碱含量减少，从而影响认知功能[19]。另一方面，低灌注状态也可导致脑白质病变，包括弥散性脱髓鞘、轴突变性和神经胶质细胞增生，而脑白质病变是认知功能障碍的机制之一[20]。

2.2 脑小血管病

冠心病患者认知功能障碍的病理机制可能类似脑小血管病，脑小血管病导致血脑屏障功能紊乱，β淀粉样蛋白沉积增加[21]。冠心病及其伴发的血管功能不全和心脏并发症可导致血脑屏障功能改变[22]。

2.3 血小板高度激活

Bélanger等[23]研究结果表明血小板高度激活是预测认知功能障碍的独立因素。冠心病合并认知功能障碍的患者血小板呈高度激活状态，血小板可通过糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体和P选择素受体结合于血管内皮细胞，诱发血管周围炎症，从而促进脑内血管旁炎症。另一方面，血小板高度激活可导致脑内血管收缩，影响脑部血流灌注。脑内血管旁炎症和脑部血流灌注的减少促进了认知功能障碍的发生和发展。

2.4 慢性炎症

研究发现，认知功能障碍可能是胆固醇25-羟化酶介导的免疫炎症过程，炎症可能是冠心病与认知功能障碍的共同病理机制[9]。亦有研究[24]表明，冠心病可能导致脑内神经炎性斑块聚集，执行能力区域缩小，从而导致认知功能障碍。

3 冠状动脉血运重建对老年人认知功能的影响

冠状动脉血运重建作为治疗冠心病的主要手段，其对于老年人认知功能有何影响一直是存在争议且备受关注的问题，目前尚无定论[25]。冠状动脉血运重建包括冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。1976年Willner等[26]对冠状动脉血运重建对于认知功能的影响进行了首次评价，之后许多学者探讨了冠状动脉血运重建对于认知功能的影响。约50%的研究中冠状动脉血运重建后存在某些方面认知功能降低，另外50%的研究中冠状动脉血运重建对于认知功能无影响或有助于认知功能的改善[25，27]。

3.1 认知功能下降

一些研究[28-30]表明冠状动脉血运重建后老年冠心病患者认知功能出现下降，尤其是行CABG的患者。冠状动脉血运重建中的炎性反应和手术操作会对认知功能产生影响，血运重建中各种代谢产物，如氧自由基可导致脑细胞受损；另一方面，操作过程中心脏组织碎片、脱落的钙斑和气栓，均可导致脑栓塞、脑损伤或术后大脑功能不全[16]。

3.2 认知功能无变化

多项研究[32-35]表明冠状动脉血运重建对于认知功能无影响。这些研究包含不同认知功能评估工具(MMSE和MoCA)以及不同冠状动脉血运重建方法(PCI和CABG)，均得到较为一致的结果，即冠状动脉血运重建对认知功能无影响。

曹芬等[32]应用MMSE对154例接受PCI的老年冠心病患者在治疗前后进行认知功能评估，结果显示PCI后1、3、6个月时的认知功能较治疗前无显著差异。Jurga等[33]应用MoCA评估86例行PCI的老年冠心病患者术前、术后第4天以及1个月的认知功能，结果显示治疗后第4天和1个月时认知功能水平与治疗前无统计学差异。在一项大样本的随机对照研究中，Lamy等[34]对4 752例行CABG的老年冠心病患者进行了术后1年的随访，使用MoCA等3种评估工具评估认知功能，发现术后与术前认知功能无显著差异。Sokolova等[35]对196例行CABG的老年冠心病患者进行术前以及术后3、6、12、24个月时的认知功能评估，结果显示术后6个月与术前认知功能无显著差异。

3.3 认知功能改善

相关研究[36-38]显示冠状动脉血运重建有助于老年冠心病患者认知功能的改善。这些研究均为评价CABG对于认知功能的影响，在控制年龄、合并症和麻醉方式等因素后，仍然显示CABG有助于改善老年冠心病患者的认知功能。

Smith等[36]对27例行CABG的老年冠心病患者进行了术后记忆功能和执行功能评估，并选择相同纳入及排除标准的冠心病对照者27例，结果显示CABG组患者术后1周的评估结果显著高于对照组。Blokzijl等[37]使用成套神经心理测试对142例行CABG的老年冠心病患者进行术后6个月的认知功能评估，有67.2%的患者在术后6个月时认知功能改善。Sauёr等[38]对184例行CABG的老年冠心病患者进行了术前1 d、术后1个月和术后1年的神经心理测试，结果表明术后1年时认知功能改善。

脑低灌注状态是认知功能障碍的重要病理生理学机制[39]，低灌注状态导致海马和额叶乙酰胆碱含量减少，也会导致脑白质病变，促进认知功能障碍的发生与发展。冠状动脉血运重建有助于改善脑低灌注状态，尤其是有助于改善大脑中动脉供血区域的低灌注状态[36]，其中包括与认知功能密切相关的额叶和海马等重要的脑功能区低灌注状态的改善，这些区域低灌注状态的改善有助于认知功能的改善[40]。另一方面，低灌注状态导致的β淀粉样蛋白清除减少与认知功能障碍的进展密切相关，冠状动脉血运重建可改善与认知功能密切相关的脑功能区低灌注状态，增加β淀粉样蛋白清除，有助于认知功能的改善[22]。

4 总结

冠心病作为认知功能障碍的独立危险因素，可通过多种机制导致认知功能障碍。冠状动脉血运重建作为冠心病的重要治疗手段，可对认知功能产生影响。一些研究显示冠状动脉血运重建后老年患者出现某些方面认知功能的降低，其余研究显示冠状动脉血运重建后老年患者认知功能的无变化或改善。目前有关冠状动脉血运重建后老年患者认知功能影响的研究多为非实验性研究[41]，需更多的实验性研究来证明冠状动脉血运重建对老年冠心病患者认知功能的影响。

对进行冠状动脉血运重建的老年冠心病患者，应重点关注认知功能情况，早期识别认知功能障碍并针对性地进行干预，有助于延缓认知功能下降，减少痴呆发生，提高生活质量，改善预后，促进健康老龄化，提高国民健康素养。