范霖霖 顾本进 汤美秀

膝关节是重要的负重关节，其结构复杂，近年来，随着我国老龄人口的增多，膝关节骨关节病发病率明显增多，严重的膝关节骨关节病需手术治疗，膝关节置换术通过采用人工假体置换膝关节，纠正膝关节畸形，消除疼痛症状，从而达到改善、恢复膝关节功能的目的[1]。有研究发现，膝关节置换术后容易发生疼痛、肿胀、炎性反应等并发症，采用加压冷疗，可有减轻肿胀、疼痛等病理生理作用，同时联合奥塔戈运动，可有效提高患者平衡力，减少跌倒次数，有效促进术后康复[2]。本文就加压冷疗与奥塔戈运动联合应用于膝关节置换术后的效果进行分析探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年12月在我院行膝关节置换术的70例患者随机分组研究。对照组35例，男16例，女19例；年龄36～70岁，平均年龄(51.58±6.12)岁；其中类风湿性关节炎20例，骨性关节炎12例，强直性脊柱炎3例。关节置换数量：单膝关节置换30例，双膝关节置换5例。观察组35例，男15例，女20例；年龄35～69岁，平均年龄(50.37±6.06)岁；其中，双膝关节置换6例，单膝关节置换29例，包括类风湿性关节炎21例，骨性关节炎10例，强直性脊柱炎4例。2组患者关节置换数量、疾病类型等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①所有患者行超声、CT等检查确诊，并符合手术适应证；②躯体功能良好，适合下肢训练；③本研究患者均自愿签署知情同意书，且获得我院医学伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准：①合并严重心肾功能不全者；②合并下肢深静脉血栓者；③糖尿病足者；④合并其他关节疾病者；⑤凝血功能较差者；⑥恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组术后给予加压冷疗与常规康复运动。加压冷疗：患者回病房后可开始加压冷疗，250 ml 0.9%氯化钠注射液冻成冰袋，用绒布包裹冰袋，给予膝关节局部冰敷，并对冰袋进行固定，首次冰敷时间30 min，之后间隔4 h，再冰敷1 h。术后12 h后，采用循环加压冷疗系统进行冷疗，冰囊温度10～12℃，面积为560 mm×360 mm，冷疗时间为术后1～5 d，在冷疗期间，应注意避开髌骨，防止影响周围血供的正常运行，给予同时对照组患者常规功能锻炼[3]。

1.3.2 观察组术后给予加压冷疗联合奥塔戈运动。加压冷疗方法同对照组，奥塔戈运动：①科学制定运动方案。根据患者的病情、身体状况、预期目标等综合情况，为其制定切实可行的运动方案，训练难道从低到高，为患者发放奥塔戈运动指导手册，方便患者理解。②热身运动：患者站立，两手垂直放于腹部并相握，头部缓慢向左、向右旋转，再转回正面，该动作重复5次。颈部放松，两手自然下垂在身体两侧，一只手向上推动下颌部，稍往后仰伸再归位，该操作重复5次。两脚打开，并与肩同宽，把双手放在腰部，重心向后仰伸,注意保持平衡，再归位，重复5次。两脚再次打开，稍比肩部宽，左右手分别放在左、右髂骨上，缓慢把身体躯干向左、右转转动，并归位置，重复5次。最后，患者取坐位进行踝关节运动，左腿伸直，把踝关节为支点，进行背屈、趾屈运动，再换右脚背屈、趾屈，每只脚均重复5次[4]。③平衡训练：主要包括屈膝、单腿站、脚尖走、倒走、“8”字形走、侧着走、爬楼梯等，每次30 min，1次/d。④肌力锻炼：卧位直腿抬高，患者在床上平躺，双下肢伸直，两腿交替抬高，保持10 s左右再放下，两腿重复10次。膝关节压床，取平卧位，把一个软枕垫在踝关节下，并绑紧大腿前侧肌肉，膝关节尽量伸直，用力下压，保持5 s，放松5 s，反复30次。膝关节屈曲。患者双手扶住辅助工具站立,在踝关节上方绑上沙袋，膝关节屈曲，复位，反复15次。膝关节伸展，患者背靠稳椅坐好，在患侧腿踝关节上方捆绑沙袋，两手前臂搭在椅子扶手上,绑沙袋的腿膝关节前伸，并抬起,与地面平行，再放下，重复10次，每次训练时间30～50 min，并根据患者恢复情况进行调整[5]。

1.4 观察指标 (1)治疗前、术后1个月测量患者患肢的腓肠肌周径和髌上周径，观察其肿胀情况。(2)平衡能力：分别在术前、术后1、3、6个月时采用Berg平衡量表(BBS)对患者的平衡能力进行评估，包括无支持站立、站立位坐下、坐位站起、位置移动等14个项目，每个项目0～4分，总分0～56分，评分越高，表示平衡能力越好。(3)膝关节恢复：术前、术后1、3个月采用膝关节评分(HSS)对膝关节恢复情况进行评估，总分100分，分值越高，则膝关节恢复效果越好。(4)血清炎性因子：入院时、术后3 d、出院时在清晨空腹抽取5 ml静脉血，检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、中性粒细胞百分比(NEUT)等水平并记录。

2 结果

2.1 2组不同时间血清炎性因子水平比较 入院时，观察组与对照组TNF-α、IL-6、NEUT比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d、出院时2组炎性水平均明显降低，与入院时比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同时间段2组患者血清炎性因子水平变化比较

2.2 膝关节肿胀情况比较 术前，2组患者髌上周径和腓肠肌周径比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，观察组腓肠肌周径、髌上周径均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者膝关节肿胀变化比较

2.3 平衡能力评分比较 术前2组患者BBS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3、6个月观察组BBS评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时期平衡能力评分比较 n=35,分，

2.4 膝关节功能恢复情况比较 术前，2组患者HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、3个月，观察组HSS评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的HSS评分比较 n=35,分，

3 讨论

膝关节置换术治疗膝关节疾病的新技术，通过置换人工关节，可根除晚期膝关节患者疼痛，恢复患者的膝关节功能，有效提高患者生活质量，近年来，该手术在我国临床得到广泛应用。膝关节置换术属于骨科大手术，由于膝关节结构复杂、患者年龄较大等因素影响，术后容易发生关节肿胀、出血、炎性反应等，因此，术后需尽早开始康复训练，以降低关节肿胀、炎性反应及预防深静脉血栓、关节僵硬等并发症[6]。

奥塔戈运动是一项综合了有氧训练、阻抗训练的针对肌力及平衡力的运动锻炼方法，且有循证依据，经大量临床实践证实的安全、高效的康复方法，奥塔戈运动增强患侧膝关节周围肌力，提高平衡能力，改进关节功能[7-9]。本研究在膝关节置换术后用于加压冷疗与奥塔戈运动治疗，结果提示，术后1个月，观察组腓肠肌周径[(34.22±1.41)cm]小于对照组[(40.46±1.65)cm]，髌上周径[(43.15±1.64)cm]也小于对照组[(48.59±1.86)cm]，结果说明术后加压冷疗与早期康复运动，可有效缓解关节肿胀情况。佟冰渡等[7]研究表明，肿胀情况主要发生在膝关节置换术的2～5 d，若手术结束，患者回病房后则给予加压冷疗，则可促进毛细血管收缩，减少局部血流量，预防关节腔内出血，从而可缓解关节肿胀，降低炎性反应。本研究结果提示，观察组患者的平衡能力评分在术后1、3、6个月时均高于对照组，术后1、3个月的膝关节评分也明显高于对照组，说明在加压冷疗的基础上，早期开展奥塔戈运动治疗，通过科学制定方案，严格实行方案，从热身运动、肌力锻炼、平衡训练等多方面对患者进行康复训练，不断增强身体协调能力，从而提高患者平衡能力，减少跌倒发生率，有利于促进膝关节功能恢复。王倩等[10]研究证实，由于膝关节疾病多为老年患者，因机体受损害怕跌倒，行膝关节置换术后，容易活动受限，影响平衡能力的恢复，因此，需进行肌力、活动度、平衡力等综合训练。刘恒等[11]认为，奥塔戈运动功能训练不可操之过急，应循序渐进，在训练过程中，应避免剧烈运动，医护人员应注意患者的关节肿胀、渗血、渗液等情况，一旦发现异常或患者疼痛不耐受，应及时给予加压冷疗，以缓解疼痛等症状。同时，在康复训练中，应做好患者的心理疏导，以增强防跌倒信心，提高依从性。

加压冷疗是利用低温介质接触人体，冷作用于局部，促进血管收缩，降低细胞通透性，减少局部渗出、出血，抑制炎性反应，同时，冷敷还能降低神经及肌肉兴奋性，减慢传导速度，有效缓解疼痛和肌肉痉挛[12，13]。有报道称，膝关节置换术后进行加压冷疗，可收缩毛细血管，松弛关节韧带，从而有效缓解术后疼痛，减少渗液、出血、炎性反应等现象，有效防止组织损伤，减轻肿胀，有利于促进组织愈合[14]。大量研究证实，急性损伤患者给予局部加压冷疗，可麻痹末梢神经、收缩血管，从而达到快速止痛、止血、消肿的效果[15]。大量研究证实，手术损伤会引发局部甚至是全身性炎性反应，且程度与手术大小呈正比，具体为各种炎症细胞因子的血浆浓度升高现象[16,17]。有研究表明，膝关节置换术后，术后1～5 d炎性反应因子释放最大，加压冷疗局部降温，有效抑制白细胞黏附，减少白细胞与血管内皮细胞发生相互作用，从而减少炎性反应因子产生，减轻炎性反应[18]。

NEUT是人体防御系统的重要组成部分，具有强大的吞噬杀菌功能，其水平升高常见于急性感染、组织损伤等。血清IL-6是常见的炎性因子，在维持机体生理平衡中有非常重要的地位。大量资料表明，血清IL-6水平异常与多种疾病发生、发展有密切相关性，在手术过程中，容易引起组织损伤，释放大量炎性因子[19]。TNF-α是一种涉及到系统性炎症的细胞因子，拥有强大的抗病毒效果，具有调节免疫细胞的功能[20]。本研究结果提示，术后3 d及出院时，2组患者TNF-α、IL-6、NEUT%水平明显低于入院时，且观察组术后3 d及出院时的TNF-α、IL-6、NEUT%均低于对照组，说明加压冷疗联合奥塔戈运动可有效减轻炎性反应，改善患者预后。

综上所述，随着我国老龄化人口的加剧，类风湿性关节炎、骨性关节炎等膝关节疾病的增多，膝关节置换术也随之增多，术后康复治疗成为临床重要研究课题，术后加压冷疗联合奥塔戈运动可有效缓解膝关节置换术患者的疼痛、肿胀症状，提高关节活动度和平衡能力，最终达到修复膝关节功能的目的，具有临床推广应用价值。