张 帆，陈 曲，郝一昌，颜 野，刘 承，黄 毅，马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

前列腺癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，前列腺根治性切除术是局限性和局部晚期前列腺癌患者可选择的治疗方法[1]，其中腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是目前国内最为普遍的手术入路。尿失禁是LRP术后主要的远期并发症，也是影响前列腺癌患者是否选择外科手术治疗的关键因素，其发生机制非常复杂，涉及神经、肌肉、血管损伤和膀胱功能失调等问题[2-4]。同时，LRP术后尿失禁可能与相关解剖学参数有关，现有研究证实术前膜性尿道长度(membranous urethral length，MUL)与术后控尿功能恢复存在相关性[5]，另有回顾性研究提示术后MUL同样与LRP术后控尿功能恢复相关[6]，但目前尚未见针对中国人群LRP术后MUL及MUL留存比与控尿功能恢复相关性的报道。

因此，本研究回顾性分析行LRP的前列腺癌患者控尿功能恢复情况，拟探讨LRP术前MUL、术后MUL及MUL留存比与LRP术后控尿功能恢复的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2018年10月于北京大学第三医院经组织病理学诊断为前列腺腺癌并行LRP的患者，所有患者均于术前及术后完善磁共振检查，除外既往有前列腺手术史或尿失禁病史、术前因尿潴留留置尿管、已行新辅助内分泌治疗或放疗及临床资料不齐备者，最终纳入69例患者。收集患者临床资料包括年龄、体重指数(body mass index，BMI)、穿刺前前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)、穿刺Gleason评分、术前前列腺体积(prostatic volume，PV)和临床分期等。

1.2 磁共振检查方法及数据测量

所有患者术前磁共振检查于前列腺穿刺活检术前1周内完成，术后磁共振检查时间为LRP手术后(12.6±6.8)个月。以上检查均使用西门子3.0 T超导磁共振扫描仪，应用腹部相控阵线圈接受信号。扫描范围包括全前列腺和两侧精囊腺，常规行轴位、矢状位及冠状位快速自旋回波(turbo spin echo，TSE)序列T2WI和轴位T1WI。冠状位磁共振检查测量MUL，将术前MUL定义为前列腺尖部尿道至阴茎球部尿道之间的距离(图1A)，术前MUL以≥14 mm及<14 mm分为两组；术后MUL定义为膀胱颈口至阴茎球部尿道之间的距离[7](图1B)，术后MUL以≥13 mm及<13 mm分为两组MUL；留存比定义为术后MUL占术前MUL的百分比。

1.3 LRP手术方法

麻醉完成后，患者取仰卧位，腰部垫高，头低脚高位。脐下切口置入穿刺器建立气腹，并于左侧腹直肌外缘、右侧腹直肌外缘和右侧髂前上嵴内侧放置3个穿刺器；分离膀胱前壁及两侧壁疏松组织，显露前列腺腹侧并分离暴露盆筋膜。剪开盆筋膜后紧贴前列腺后沿前列腺边缘游离至前列腺尖部，缝扎阴茎背深静脉复合体。沿膀胱颈前列腺交界处切开膀胱颈前壁，拔除尿管，腹壁悬吊尿管以抬高前列腺底部，紧贴前列腺打开膀胱颈后壁，使前列腺与膀胱分离。暴露双侧输精管并切断，分离精囊，在两侧精囊之间剪开腹膜会阴筋膜，分离腹膜会阴筋膜至前列腺尖部。对于术前评估及术中探查可保留神经血管束的患者，在前列腺侧后方用剪刀沿前列腺包膜锐性分离出神经血管束并予保留。钝性分离前列腺尖部的尿道并尽量保留膜性尿道，剪断尿道将前列腺完整切除。必要时重建膀胱颈口，行膀胱尿道吻合后留置尿管。

1.4 术后控尿功能评价

自术后第1个月起，每月对患者控尿功能恢复情况进行随访，评价标准如下：控尿为患者全天无漏尿，不需要使用尿垫；尿失禁为患者每日需使用≥1个尿垫。

1.5 统计学方法

2 结果

69例患者平均年龄(71.4±8.6)岁，平均BMI(24.50±2.98) kg/m2，穿刺前平均PSA(23.40±30.31) μg/L，穿刺Gleason评分6分、7分和≥8分者分别为12例(17.4%)、21例(30.4%)和36例(52.2%)；临床分期T1/T2期者38例(55.1%)，T3期者31例(44.9%)。术前磁共振测量PV为12.20～128.48 mL，平均(39.48±22.73) mL，其中PV<50 mL者50例(73.9%)，PV≥50 mL者19例(26.1%)。术前MUL为5～22 mm，平均(13.0±3.3) mm，其中≥14 mm者34例(49.3%)，<14 mm者35例(50.7%)；术后磁共振检查时间为LRP手术后(12.6±6.8)个月，术后MUL为4～22 mm，平均(12.3±3.4) mm，其中≥13 mm者39例(58.2%)，<13 mm者30例(41.8%)；MUL留存比80%～100%，平均93.9%±6.2%，其中≥94%者34例(49.3%)，<94%者35例(50.7%)。

LRP术后3个月和12个月69例患者的控尿率分别为57.9%(40/69)和97.1%(67/69)。单因素分析显示，术前PV(P=0.028)、术前MUL(P<0.001)和术后MUL(P<0.001)是显著影响LRP术后3个月控尿功能恢复的因素(表1)；多因素分析显示，术后MUL是LRP术后3个月尿失禁发生的独立危险因素(P<0.001，表2)。

表1 腹腔镜根治性前列腺切除术后3个月患者控尿功能恢复的单因素分析Table 1 Univariate analysis of continence recovery 3 months after laparoscopic radical prostatectomy

采用Kaplan-Meier法绘制不同术前MUL、术后MUL和MUL留存比患者术后控尿功能恢复曲线(图2)，Log-rank检验提示，术前MUL≥14 mm、术后MUL≥13 mm和MUL留存比≥94%的患者术后控尿功能恢复分别优于术前MUL<14 mm、术后MUL<13 mm和MUL留存比<94%的患者，差异具有统计学意义(P=0.001)。

3 讨论

近年来，磁共振检查在前列腺疾病尤其是前列腺癌方面的广泛应用使得我们对不同患者的后尿道及其周围解剖结构得以深入了解[8]，并可对MUL等解剖学参数进行精确测量[9]。尿失禁是LRP术后常见的手术并发症，绝大部分患者在术后1年内控尿功能逐步恢复，但术后早期尿失禁仍然对患者的生活质量造成负面影响[10-11]。从尿动力学的角度看，实现正常控尿功能的核心条件为尿道内压力高于膀胱内压力，因此，在尿动力评估中将后尿道高于膀胱内压力的一段尿道长度定义为功能学尿道长度，此段尿道可增加尿道静息压，提高尿道张力，进而行使控尿功能。正常情况下，功能学尿道长度在解剖上主要依赖于尿道内括约肌和尿道外括约肌，但由于尿道内括约肌本身控尿功能较弱及手术损伤等原因，术后参与控尿的肌肉主要为尿道外括约肌。

A，preoperative MUL was defined as the distance from the apex of prostate to the level of the urethra at penile bulb on the coronal image(arrow); B, post-operative MUL was defined as the distance from the bladder neck to the level of the urethra at the penile bulb on the coronal image(arrow).图1 术前及术后膜性尿道长度测量方法Figure 1 Preoperative and postoperative membranous urethral length

表2 腹腔镜根治性前列腺切除术后3个月患者控尿功能恢复的多因素分析Table 2 Univariate analysis of continence recovery 3 months after laparoscopic radical prostatectomy

MUL, membranous urethral length. A, preoperative MUL; B, postoperative MUL; C, MUL-retained ratio.图2 Kaplan-Meier法绘制患者控尿功能恢复曲线Figure 2 Kaplan-Meier curve of continence recovery rate

术前MUL即为前列腺尖端尿道至进入海绵体球部尿道的距离，可间接反映尿道外括约肌的长度。此前，我们通过对LRP术后患者的随访发现，术前磁共振检查评估MUL<14 mm的患者，术后控尿功能恢复延迟，特别是术后3个月尿失禁的发生率明显增高[12]，此后的荟萃分析同样证实术前MUL与LRP术后控尿功能恢复存在相关性[5]。但部分回顾性研究提示，再次经磁共振检查评估术后MUL同样重要，手术过程中的MUL留存比对术后早期控尿功能恢复可能更有意义[7]。本研究通过回顾性分析69例于我院行LRP的前列腺癌患者的控尿功能恢复情况，探讨了磁共振检查所测量的术前及术后MUL对LRP术后患者控尿功能恢复的影响。

本研究中，PV、术前MUL和术后MUL均在影响术后早期(3个月)尿失禁发生的单因素分析中具有统计学意义，多因素分析中只有术后MUL是LRP术后早期(3个月)尿失禁发生的独立危险因素。但术前MUL仍与LRP术后控尿功能恢复存在相关性，对于此类患者，术前应充分告知术后控尿功能延迟恢复的风险。对于术前MUL相对较短的患者，进行术中的技术改进能够弥补部分前列腺癌患者术前MUL对术后控尿功能造成的影响，Nguyen等[13]报道，对于术前MUL<14 mm的患者施行完全性膀胱颈重建，术后随访此组患者的控尿功能恢复与术前MUL≥14 mm组差异无统计学意义(P=0.13)。

LRP手术过程中，在不影响祛除肿瘤的前提下尽量保留MUL是避免控尿功能延迟恢复的关键环节之一[14]，但MUL在LRP手术过程中会有不同程度的损伤，特别是对于肿瘤位于前列腺尖部者。为了避免切缘阳性会损失更长的MUL，本研究引入MUL留存比这一概念。Kaplan-Meier生存曲线分析可见MUL留存比与LRP术后控尿功能恢复存在相关性，提示术中保留足够长度的MUL对于术后控尿功能恢复非常重要，而前列腺体积巨大[15]及前列腺尖部腺体包绕尿道[16-17]可能会对此过程造成负面影响。我们的经验为：LRP术中离断尿道前，应充分游离前列腺尖部并暴露尿道侧方和后方；在保证肿瘤控制的基础上，尽量向前列腺侧离断尿道以保留相对较长的功能性尿道长度；离断尿道过程中应使用剪刀，避免使用超声刀对尿道造成热损伤。

本研究的局限性主要有：(1)入组病例数偏少，且大部分患者为术后辅助放疗前行磁共振检查，术后磁共振检查与手术间隔时间较长；(2)为回顾性分析，可能存在偏倚；(3)缺乏术后患者的尿动力学数据，结合尿动力学检查共同评估LRP术后尿失禁的危险因素可能更有临床意义[18]。

综上所述，术前MUL、术后MUL和MUL留存比与LRP术后控尿功能恢复存在相关性，术后MUL较短是术后3个月尿失禁发生的独立危险因素，本研究结论还需要更大规模的临床研究证实。