宁福娟

摘要：心力衰竭（HF）作为常见的一类心血管疾病，临床显示HF患者由于缺乏自我管理能力，导致自身的生活质量急剧下降，并对生命健康带来严重威胁，因此对该类患者的临床诊疗护理需要进行严格观察并监控。针对HF患者展开液体管理及容量管理的核心目的是进一步实现对患者的准确护理和精细化护理，减轻患者的临床不良表现，以缩短患者的住院时间，有效降低病死率。本文就液体管理和容量管理在HF患者护理中的最新临床应用现况展开综述，为后续HF患者的临床诊疗工作优化调整奠定基础。

关键词：心力衰竭;护理;液体管理;容量管理;研究进展

心力衰竭（heart failure，HF）的诱发机制源于人体心脏器官周边心肌损伤、心肌病损、心腔压力明显升高、容量负荷过重等，进而引发体内心血管输出量降低并见明显淤血等症状[1]。HF患者多病发于老年人群，临床具备明显胸闷、气短，并伴有心包腔积液等表现，其中容量符合过重是诱发并加剧心力衰竭病情的重要原因之一[2]。临床诊疗护理过程中开展液体管理和容量管理方案的最终目标是保障HF患者体内血液动力学得以有效控制、减轻容量负荷压力、改善患者临床症状[3]。目前针对HF患者液体管理和容量管理的临床研究方案不一，本文围绕最新临床应用情况分析并探讨液体管理和容量管理方案的优化完善，后续对HF患者的临床诊疗护理制定科学方案具备研究价值。

1液体管理应用于HF患者的主要内容及临床应用现况

1.1液体管理主要内容

1.1.1实时监测患者液体状态

HF病症多发于老年群体，且HF患者多伴有心率不稳、冠心病等合并症，液体管理内容需要针对根据患者个体疾病史进行了解，并对患者生命体征进行辅助检查以确认患者机体液体状况[4]。临床中针对患者液体状态进行检测的主要指标包括患者体重、尿排泄量、患者机体局部水肿程度、呼吸表现、血压测量值、脑钠肽、氨基末端脑钠肽前体和中心静脉压等[5]。需要注意的是，HF患者病情程度及临床表现不同，其监测指标也需要进行相应调整，若存在严重病情表现的患者需行血液动力学有创监测，例如动脉内血压监测、导管辅助肺动脉监测等;BMI监测是有效帮助患者自我判断是否存在液体潴留的重要手段.也是调节利尿剂剂量的标准[6]。

1.1.2采取药物治疗实现液体有效控制

针对HF患者的液体状态管理需要围绕患者病情为中心，合理选择有效的药物治疗方案，目前临床针对HF病症多采用利尿剂治疗以实现液体管理，临床上具备利尿剂特点的药物种类较多，且不同药物的具体应用特点也各不相同，适用于心力衰竭患者的利尿剂包括具备强效利尿特性的袢利尿剂、具备抑制钠和氯元素重吸收特点的噻嗪类利尿剂以及保钾利尿剂等[7]。Shah N等[8]在对利尿剂的具体应用研究中指出，HF患者的利尿剂药物方案首选呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等袢利尿剂，选择性使用噻嗪类利尿剂或保钾利尿剂，但由于不同的利尿剂对患者体内各指标的影响不同，需要控制好摄入量，就患者治疗后状态持续密切监测，防止出现其他不良反应。

1.1.3实现水、钠摄入管控

水、钠摄入控制对HF病情发展影响的相关研究结论不一。限制食物中钠盐摄入对避免液体潴留的发生存在争议。De Vecchis R等[9]就液体摄入对HF患者病情影响的研究中认为对患者采取严格的水摄入量方案对患者的病死率及再住院率无显著也影响，Li Y等[10]的研究结果与之相似。徐晓华等[11]针对水钠控制对改善HF病症的效果采用系统评价、Meta分析的方法，发现HF患者控制每日钠摄入量1.5 g、水摄入量1000mL对机体心脏功能改善具备明显作用。2018年心力衰竭容量管理中国专家建议[12]以及2013年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会的心力衰竭管理指南[13]内容中并不推荐对HF患者进行摄水量的严格控制，可见目前临床对对钠盐摄入的限制建议仍不统一，关于最佳的钠盐摄入量并未达成共识。上述结果显示，并不是所有的心力衰竭患者均需水钠限制，需结合患者具体的病情、用药方案等进行。

1.2液体管理临床应用现况

1.2.1针对液体潴留病情建立专门护理管理小组

针对HF患者体内液体有效管理控制，国内外学者在相关研究中均提出采用多学科合作团队并成立专门的护理管理小组，小组成员包括主治医师、护理人员、药剂师、营养师等，为患者提供心理、用药、营养等护理干预，Takeda A等[14]针对HF病症管理有效性的研究发现采用多学科合作团队并建立专门护理小组对再入院率的降低具备积极影响;周艳等[15]在研究中通过对HF患者建立液体管理团队合作护理干预来观察具体改善效果，发现多学科合作使液体管理充分展示其多维度、多层面的积极影响，整个护理管理团队中护士作为与患者直接接触和沟通者，对患者临床表现及病情发展程度的评估具备重要作用，小组中针对患者液体管理目标方案的制定也需要护士担负起工作职责来监督并引导患者完成目标。上述研究结果表明，护士作为与HF患者直接沟通并就液体管理展开护理工作的重要成员，应加强自身专业能力和护理实践能力，与患者和家属建立良好的护患关系.对患者进行全面的、个体化的评估，了解患者的需求以及在液体管理过程中遇到的困难，确保心力衰竭患者液体管理有效、顺利的实施。

1.2.2液体管理日记

液体管理日记在HF患者护理管理中的应用重点在于监测并记录患者的体重及临床症状表现并展開相应的有效管理，对于改善患者的预后具有积极影响。Park LG等[16]对心力衰竭患者使用日记的方式监测体重与症状变化并通过组间对比发现24个月后试验组的病死率显著低于对照组。此外，Lee S等[17]指出，采取液体管理日记记录模式可以引导患者更好地了解自身症状表现并加强识别和管理能力，一定程度上可以提高患者自护能力，医护人员也能从中掌握患者液体管理实施的具体情况和存在的困难，了解患者液体管理的依从性水平。

2容量管理應用于HF患者的主要内容及及临床应用现况

2.1容量管理主要内容

2.1.1临床症状表现和容量状态评估

影响HF疾病病情变化程度的关键因素之一为容量负荷变化，超负荷表现会诱发患者出现心肌缺血等不良症状，严重时还会导致机体多器官出现功能性障碍，体现容量管理有效性需要在护理过程中就患者个体病发机制、容量状态、机体特质等展开长期性个体化的容量评估及管理[18]。只有对HF患者的临床病情表现和容量评估作深入分析和科学评估，才能保证容量管理方案的实施能获得更好的效果，这与王富文等[19]研究结论相似。

2.1.2施加利尿剂治疗并关注患者血钾和血钠水平指标

利尿剂的应用对改善HF患者容量负荷压力具备明显疗效，不同病状的HF患者在利尿剂选择上有所不同，袢利尿剂虽然具备高利尿特性，但若剂量控制不佳可能会引发患者出现水电解质紊乱、感官功能出现障碍等不良症状[20];噻嗪类利尿剂临床效能中等，但若用药过量会导致钾元素流失过多，且一定几率会对药物及剂量产生依赖性，进而会诱发离子紊乱、低钾血症等不良反应;保钾类利尿剂可有效缓解患者局部水肿症状，但由于该类药物具备钾元素重吸收效果，用药期间需注意监测钾离子浓度，避免高钾血症的出现[21]。

2.1.3制定HF患者自我护理计划

由于HF病症的治疗期长，患者达出院标准后需要提高自我管理意识以实现对体内容量的有效管理，具体表现为：（1）对自身体重进行监测并管理，于每日便前、便后进行体重测量及尿排泄量监测;（2）症状管理，让患者及家属参与制定自我护理计划，指导患者及家属定期监测血压、心率情况;（3）药物管理，让患者及家属知晓所服用药物的名称、剂量、作用及常见的不良反应，指导其严格遵照医嘱服药;（4）运动锻炼管理，指导患者适当进行规律的有氧运动，实行运动方案时应有家属在旁进行监督及照护[22]。

2.2容量管理临床应用现况

2.2.1开展容量管理知识宣教活动，引导患者增强自我管理

HF患者在临床中久病不愈的具体表现为体内液体潴留、容量负荷压力增大、液体潴留所致，临床具备治疗期长、病情变化复杂等特点，患者病情若得不到有效控制，很容易出现反复发作现象[23]。HF病症很难通过临床治疗而治愈，需要患者出院后自身实现有效自我护理。王路遥等[24]在协同护理模式研究中针对试验组HF患者及家属展开疾病知识培训活动，并向患者及家属容量管理过程中可能存在的问题，并通过实践演示让患者和家属能够深刻了解容量管理流程，提高家属及患者的认知，引导患者家属主动参与护理管理，提高其照护水平，最终结果显示试验组患者自我护理能力得到有效提升，患者自身护理自信心得以有效增强，研究过程中通过指导患者及家属详细记录每天的体重、出入量、用药、血压脉搏等情况，填写《液体管理手册》，同时嘱咐家属督促患者执行，引导患者养成良好的自我管理行为习惯。

2.2.2对HF患者临床表现效果作总体评价

就HF患者住院期间的具体表现，专业护理管理小组成员与患者及其家属对患者病情表现进行共同探讨，并就患者临床状态、合并症及体质情况评估其容量状态，将患者自我管理能力、饮食习惯、营养平衡状态作综合考量，共同为患者制定个性化合理化的自我容量管理措施[25]。帮助HF患者制定自我管理方案的主要目标是引导患者了解自身状态变化与病情表现之间的关系，控制患者短期内体重未发生明显变化且持续心力衰竭病情稳定性，主要内容包括针对患者发病类型及表现来确定利尿剂药物应用方案和剂量摄入控制、目标体重确定及监测、限盐限水量、出入量记录、运动耐量监测、不适症状的识别及就医的时机、门诊随访频次确定等[26]。后续定期监测患者的自我容量管理行为，并定期为患者护理提供针对性指导。

3总结

综上所述，针对HF患者的液体管理和容量管理是临床诊疗过程中的一项长期任务，相关护理工作的开展需要临床各专业人士共同努力，为促进患者机体功能改善、提高患者生活质量、增强自身护理能力提供助力。同时，液体管理和容量管理相关护理工作的开展也为护理人员提出了更高的要求，液体管理和容量管理的核心目标就是针对HF患者的临床诊疗实现个性化、差异化护理方案，保证患者预后的持续改善。目前国内外针对HF患者的液体管理和容量管理干预的研究较少，今后需要围绕HF患者展开相应的实证研究，为后续针对HF临床诊疗效果的提升提供实践支持。

参考文献：

[1]楼娟，何一群，刘志辉，等.个体化自我容量管理对慢性心力衰竭病人预后的影响[J].护理研究，2020，34（21）：3914-3917.

[2]PONIKOWSKI P， VOORS A A， ANKER S D， et al.2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure： the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA） of the ESC[J]. Eur J Heart Fail， 2016，18（8）：891-975.

[3]Knox L，Rahman R J，Beedie C.Quality of life inpatients Receiving telemedicine enhanced chronic heart failure disease management ： A meta-analysis[J].J Telemed Telecare ，2017，23（7）：639-649.

[4]高丽红，王丹华.心力衰竭患者液体限制治疗的研究进展[J].护理学杂志，2018，33（19）：111-114.

[5]闻静，孔一慧，李为民.心力衰竭与容量负荷评估研究进展[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（9）：1135.

[6]张艳云.两年体重管理对慢性充血性心力衰竭患者预后的影响[D].苏州：苏州大学，2016.

[7]万秋华.心衰患者利尿剂抵抗的研究进展[J].临床医学进展，2018，8（10）：953-957.

[8]Shah N，Madanieh R，Alkan M，et al.A perspective on diuretic resistance in chronic congestive heart failure[J].Ther Adv Cardiovasc Dis，2017，11（10）：271-278.

[9]De Vecchis R，Baldi C，Cioppa C，et al.Effects of limiting fluidintake on clinical and laboratoryoutcomes inpatients with heart failure.Results of a meta—analysisof randomizedcon-trolled trials[J].Herz，2016，41（1）：63-75.

[10]Li Y，Fu B，Qian X.Liberal versus restricted fluid administration in heart failurepatients.A systematicreview and meta—analysis of randomized trials[J].Int Heart J，2015，56（2）：192-195.

[11]徐晓华，林颖，董忻悦，等.水钠限制对心力衰竭患者心功能改善的系统评价[J].中华现代护理杂志， 2019，25（27）：3513-3518.

[12]中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.心力衰竭容量管理中国专家建议[J].中华心力衰竭和心肌病杂志，2018，2（1）：8-16.

[13]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].Circulation，2013，128（16）：e240-e327.

[14]Takeda A，Martin N，Taylor RS，et al.Disease management intervention for heart failure[J]. Cochrane database of systematic reviews （Online）， 2019， 1（9）.

[15]周艳，陈梅青，焦云根.心力衰竭容量管理护理专案改善对心力衰竭患者的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2019，27（4）：103-106.

[16]Park LG，Dracup K，Whooley MA，et al.Symptom diary use and improved survival for patients with heart failure[J].Circ Heart Fail，2017，10（11）：e003874.

[17]MILLER W L.Fluid volume overload and congestion in heart failure：time to reconsider pathophysiology and how volume is assessed[J].Circ Heart Fail，2016，9（8）：e002922.

[18]Lee S，Riegel B.State of the science in heart failure Symptom perception research：an integrative review[J].J Cardiovasc Nurs，2018，33（3）：204.

[19]王富文，史俊，施靜，等.以体重为指导的管理和干预对慢性心力衰竭患者心功能的影响[J].中华心血管病杂志，2017，45（10）：874-879.

[20]王立立，韩爽，张至，等.不同剂量托伐普坦治疗老年慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者的疗效与安全性观察[J].中华老年心脑血管病杂志，2019，21（4）：375-378.

[21]尚伟伟，岑梅，金铭，等.慢性心力衰竭患者容量管理的研究进展[J].中西医结合护理，2020，6（6）：222-223.

[22]董丽丽，梁涛.慢性心衰患者姑息照护的挑战和策略[J].医学与哲学，2020，41（4）：15-19.

[23]Khan MS，Jones DW，Butler J.Salt，no salt，or less salt for patients with heart failure.[J].Am J Med，2020，133（1）：32-38.

[24]王路遥，张建薇，王旭.基于协同护理模式的容量管理对老年慢性心力衰竭患者的影响[J].护理实践与研究， 2021，18（14）：5.

[25]Khan MS，Jones DW，Butler J.Salt，no salt，or less salt for patients with heart failure.[J].Am J Med，2020，133（1）：32-38.

[26]王子迎，米冬花，王水莲，等.老年慢性心力衰竭患者的自我管理现状及其影响因素研究[J].中华护理杂志，2017，52（4）：431-435.