周文斌，唐新宇，王 水

（南京医科大学第一附属医院乳腺外科，江苏 南京 210029）

早期乳腺癌的治疗现状

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，已严重危害女性健康。自2020年起，乳腺癌已超过肺癌成为全球发病率第一的恶性肿瘤[1]。临床治疗中，基于病理结果，乳腺癌可被分为luminal A型、luminal B型（激素受体阳性、HER2阴性/过表达）、HER2过表达型和三阴性等。对于不同分子分型的乳腺癌，采取精准的综合治疗措施。

手术治疗仍为乳腺癌综合治疗中至关重要的措施，大范围手术治疗带来许多并发症，如淋巴水肿、术后活动受限、同侧上肢麻木等。保乳手术一定程度上减少并发症，但腋窝清扫导致的并发症仍不可避免。针对乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的豁免，近年开展了许多临床研究。据AMAROS临床研究[2]报道，T1～2期且不伴可触及淋巴结肿大的病人中，1枚前哨淋巴结阳性的病人可考虑豁免腋窝淋巴结清扫术，而行腋窝局部放疗。因此，乳腺癌的治疗策略越来越倾向于精准化及微创化。保乳手术及豁免腋窝淋巴结清扫术的治疗策略部分实现乳腺癌的精准且微创的治疗目的。

局部微波消融治疗早期乳腺癌的现状

一、微波消融治疗早期乳腺癌的优势

微波消融是一种热消融技术，其原理为通过电磁使邻近水分子发生快速摩擦，释放出大量热能，组织发生凝固性坏死，最终达到灭活肿瘤的效果。目前，微波消融技术已被广泛应用于肝脏肿瘤[3]、骨肿瘤[4]的治疗。

微波消融治疗乳腺癌，具备瘤内温度高、操作简便、定位精准、创伤小、可重复治疗等特点，可最大程度减少不必要的手术创伤，病人术后疼痛少，无明显并发症发生[5]。在此基础上，微波消融治疗保留了乳房的外观，显著改善病人的生活质量。对于部分实施全身麻醉有高风险的乳腺癌病人，微波消融可在局部浸润麻醉下实施。

局部精准的肿瘤切除为保乳手术的治疗目的。本团队报道，术前的微波消融治疗使后续保乳手术切除范围更小，切除肿瘤更精准且不影响术中前哨淋巴结活检术，表明微波消融治疗乳腺癌对保乳手术的精确实施具有引导作用[6]。

二、微波消融治疗早期乳腺癌的技术特点

微波消融治疗虽已广泛应用于多种实体肿瘤，但其技术特点仍在许多方面尚不明确，本团队对部分问题展开探索。

本团队比较微波消融技术在不同组织中引起凝固性坏死的差异。在含水量及脂肪量均不相同的组织中，微波消融治疗后均出现椭圆形凝固性坏死灶，范围差异无统计学意义。5 min以上的消融治疗后，消融灶范围及形状更符合临床预期[7]。

在微波消融治疗的过程中，固定或移动消融针可能对是否完全消融产生截然不同的影响。本团队对此展开研究。固定消融治疗技术（fixed electrode technique，FET）定义为消融针在消融全程维持固定位置，不连续的移动消融技术（discontinuous moving shot technique，DMST）则定义为消融过程中沿消融灶长轴反向移动固定距离2次。在DMST模式下，微波消融灶的长轴延长，而其短轴随移动消融距离的延长而缩短。相比之下，射频消融和激光消融在DMST模式下，其长轴延长，而短轴与FET模式差异无统计学意义[8]。因此，DMST模式下的微波消融治疗可能仅适用于部分形态较特殊的乳腺肿瘤。

微波消融属于热消融，而热消融治疗的残余热能经常会造成消融灶扩大，导致不必要的二次热损伤和术后疼痛等。本团队发现，消融后保持充分的水冷循环，热消融残留的热能将迅速消退，减少消融灶及消融过渡带二次扩大所带来的损伤[9]。

三、微波消融治疗早期乳腺癌的可行性研究

本团队对早期乳腺癌微波消融治疗的安全性及可行性率先展开研究。在12例诊断为局部不可手术的高级别乳腺癌病人中，本团队尝试用微波消融治疗并予新辅助化疗后手术治疗。平均2.15 min的消融后，MR检查表明平均消融直径的最大、中间及最小值为（29.8±5.3） mm、（25.1±4.1） mm、（22.3±4.1） mm，且均无明显不良反应[10]，提示约2 min的微波消融可能适合球形直径最大达20 mm的乳腺癌治疗。

为证实微波消融治疗早期乳腺癌的可行性，本团队入组41例经穿刺活检证实为乳腺癌且超声评估肿块最大径≤30 mm的早期乳腺癌病人行微波消融治疗，所有病人在术中超声评估完全消融后停止消融，消融持续时间为（4.48±2.03）min。消融术后仅3例出现轻微而可恢复的热损伤。后续手术治疗，病理结果提示其中37例完全消融。首次证实超声引导微波消融治疗早期乳腺癌的可行性[5]。

局部微波消融治疗早期乳腺癌的应用

一、微波消融治疗早期乳腺癌的精准实施

乳腺肿瘤的完全消融依赖于微波消融治疗的精准实施。消融范围相比于原发肿瘤，既不能过大，也不可小于肿瘤灶边界5 mm。若将消融灶及肿瘤灶视为椭球体，精准的消融治疗要求消融灶与肿瘤灶具有共同的球体中心点，在此基础上保证大于肿瘤灶边界5 mm的消融范围，可视为安全且精准的消融治疗。

基于良性肿瘤的微波消融治疗[11]，本团队对超声引导微波消融的精准治疗展开研究。发现在超声引导下将消融针通过肿瘤中心到达对侧包膜后实施微波消融治疗，同时基于术中超声评估，判断消融灶大于肿瘤边界5 mm，可实现肿瘤的精准消融。

微波消融治疗的精准实施需严格把握入组标准。由本团队牵头的一项微波消融治疗早期乳腺癌多中心Ⅱ期临床试验纳入标准如下：未经治疗且必须为粗针穿刺确诊浸润性乳腺癌，影像学检查肿瘤最大径≤20 mm，肿瘤最大径差异≤5 mm，影像学检查确认为单灶肿瘤且不贴近胸壁及皮肤等。

二、微波消融治疗早期乳腺癌的长期疗效

微波消融治疗早期乳腺癌的长期疗效一直以来备受关注。本团队对此展开研究。发现短期内微波消融对于肿瘤的完全消融及不良反应方面表现出了较好的效果。长期疗效方面，本团队纳入15例早期乳腺癌病人，行局部微波消融治疗后中位随访36个月。随访结果显示，所有病人均未出现局部复发及远处转移[12]。

微波消融治疗乳腺癌的应用前景

一、微波消融治疗早期乳腺癌的前景

乳腺癌的治疗倾向于微创化，而腋窝淋巴结清扫术的豁免近年来成为研究热点。越来越多的研究表明，早期乳腺癌在特定场景下可豁免腋窝淋巴结的清扫，如AMAROS临床研究[2]则提出基于阳性前哨淋巴结数量的腋窝淋巴结豁免清扫而行腋窝局部放疗的新观点。

本团队发现，微波消融治疗早期乳腺癌有诱导全身性抗肿瘤免疫反应的作用[13-15]。全身性抗肿瘤免疫效应主要源于局部的引流淋巴结。因此，本团队对微波消融后局部淋巴结的免疫状态进行研究。消融后小鼠引流淋巴结表现出免疫活化的特征，具有抗淋巴结转移的潜力，提示微波消融对于乳腺癌局部治疗豁免腋窝淋巴结清扫的应用前景广阔。

二、微波消融治疗晚期乳腺癌的免疫治疗诱导前景

晚期乳腺癌的治疗目前仍面临较大挑战。乳腺癌是传统意义上的“冷肿瘤”，免疫原性较弱[16-17]，故免疫治疗对乳腺癌效果较差。对于晚期乳腺癌，如能将其转变为相对“热”的肿瘤，则免疫治疗效果理论上也能提升。各类研究已陆续开展[18-19]，旨在探索乳腺癌免疫诱导方法，提升乳腺癌免疫治疗效果。

IMpassion130临床研究结果显示，晚期乳腺癌白蛋白紫杉醇及阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）联合治疗取得一定的疗效[20]，这可能与紫杉醇的免疫诱导作用有关。本团队前期研究发现，对晚期乳腺癌小鼠原发灶，微波消融治疗可诱导远处肺转移灶自然杀伤细胞浸润数量增加[21]，提示微波消融对原发灶的治疗可增强晚期乳腺癌免疫浸润的能力。基于此结论，本团队对微波消融联合免疫治疗展开初步探索，并发现微波消融治疗乳腺癌后全身免疫细胞抑制性特征表达增强，经过联合免疫治疗后，活化能力更强[13]。微波消融在晚期乳腺癌治疗中能否与免疫治疗发挥协同作用，仍需进一步研究。

结 语

乳腺癌治疗日趋微创化。因此，相比于传统手术治疗，乳腺癌的局部微波消融治疗可能具备一定的优势，包括创伤小、美观等。微波消融本身具有一定的技术特点，对于技术特点的探索有助于精准消融的实施。在精准消融的基础上，对微波消融治疗早期乳腺癌的长期疗效仍需进一步研究。晚期乳腺癌病人对免疫治疗效果较差。微波消融在晚期乳腺癌的治疗中可能具有诱导免疫浸润等转变肿瘤免疫治疗效果的能力，故微波消融治疗联合免疫治疗有望成为乳腺癌治疗的新策略。