黄俭 程小伟 朱向阳 李新玲

南通市第一人民医院1心理科，2神经内科（江苏南通226001）

非自杀性自伤行为（non-suicidal self-injury，NSSI）是个体在无自杀意识的情况下，采用一系列反复、故意的行为直接伤害自己身体，如使用利器割伤皮肤、咬伤自己、烫烙自己等，对社会造成恶劣影响［1］。青少年因身心不成熟，是NSSI 的高发群体，国外学校调查［2］报道青少年NSSI 的检出率可达到37%，现阶段青少年的自我伤害行为已成为国内外社会共同关注的重大公共卫生问题［2］。影响青少年NSSI 实施的因素较多，如自身因素、人生经历、人际关系等，采用科学合理的针对性干预措施能有效改善患者生理症状和心理情绪，但目前临床对NSSI 的干预研究尚不多见［3］。目前我国对于NSSI 的研究处于初始阶段，多数理论均来自于国外的研究资料，其发病机制和有效治疗策略尚不成熟，其治疗措施多根据患者实际情况采用心理、药物、物理治疗等针对性的方法。认知行为疗法（cognitive-behavior therapy，CBT）［4］是一种针对抑郁症、焦虑症患者的心理治疗方法，具有结构性、疗程短、认知取向性等特征，旨在通过改变患者对自己、他人、事物的看法和态度来打破负性思维的恶性循环状态。目前CBT 还被运用于恐惧症、强迫症、创伤后应激障碍等其他心理疾病的干预过程中，然而长期单独采用CBT 方式治疗NSSI存在一定的局限性，无法从生理和心理多方面提高NSSI 患者的治疗效果。科拉奇（Colaizzi）七步分析法［5］是一种现象学研究分析方法，通过与研究对象访谈，并对访谈资料进行深入分析，根据问题的发生机制提出相关建议，以达到针对性改变青少年NSSI 患者的治疗效果。本研究将Colaizzi 分析法与CBT 联合运用于青少年NSSI 患者，通过心理和行为两种不同作用机制的干预模式考察其对患者的应用效果，拟为社会青少年的身心健康发展提供研究依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月于我院治疗的126 例NSSI 青少年患者为研究对象，将所有受试者随机分为两组，各63 例。两组患者年龄、性别、学历、自伤类型等一般资料方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）符合NSSI 的诊断标准［6］；（2）患者为13 ～18 岁；（3）患者无自杀意念；（4）患者能自主完成各项调查；（5）患者病历资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、重症感染、全身免疫系统疾病患者；（2）认知障碍、精神恍惚、意识不清的患者；（3）有自杀行为的患者；（4）同时参与其他研究的患者。本研究参与的所有受试者及其家属均详细了解研究方案，患者自愿签署知情同意书。

表1 一般资料对比Tab.1 Comparison of general data 例（%）

1.2 干预方法 本调查时由统一接受培训的调查员实施，调查员宣读指导语、研究目的和意义，根据自愿参与，匿名填写的原则，统一发放，当场回收。为预防题量过大造成疲劳失真现象，问卷调查分次在7 d 内完成。全部受试者均实施常规的健康教育、饮食指导、药物治疗及物理治疗等。

1.2.1 对照组 均实施CBT 干预，结合青少年患者的NSSI 特点，由心理咨询师、主治医生、护士、家长共同商议并制定干预方案，包括认知干预、行为放松和效果评价三个部分。（1）认知干预：第1周，心理咨询师采用访谈的形式与患者及其家长建立信任关系，告知沟通和心理干预的重要性，邀请其加入微信群，定期推送相关信息，答疑解惑。第2 周，评估患者对于认知歪曲的性质，以写日记的形式，揭露患者负性情绪、攻击事件的发生情景、强度以及伴随的想法；咨询师可通过日记认知患者的认知歪曲并进行定性，患者在家长的督促下每天完成日记。第3 周，根据患者认知歪曲的类型，指导患者进行特异性的认知训练，帮助其识别并纠正歪曲的认知以及负性自动思维。第5 周，通过角色模仿或行为模仿进行认知复习，并对正确认知进行巩固。（2）行为放松：认知干预的同时开展行为放松，家长和患者可共同完成，在心理咨询师帮助下进行深呼吸、肌肉放松训练。患者闭目平躺，用鼻缓慢吸气，充盈后停顿5 s，再缓慢将空气呼出，依次放松上肢、头部、肩颈、胸腹、下肢等部位。患者注意力集中于一侧肌肉，保持10 s 紧绷，再放松30 s，接着放松全身肌肉达到身心放松的状态，每次30 min，每天1 次。（3）效果评价：第5 周，采用日记、访谈、调查问卷等形式重新评估患者攻击行为严重程度，以患者能理性认识并控制自伤性事件的发生为最终干预结果。

1.2.2 观察组 均在对照组的基础上实施Colaizzi七步分析法。建立研究团队，包括6 名主要研究者和助理研究员，研究开展前充分接受Colaizzi 七步分析法的培训，培训合格后方可参与本次研究。采用半结构式访谈对所有患者进行焦点访谈，将所有患者进行随机分组，每组10 ～11 人，共6 个小组，每次访谈60 min，由同一位研究人员完成，访谈结束后由另外2 位研究助理将资料转成文本文字，并核对内容，资料分析采用Colaizzi 七步分析法。（1）熟悉资料：反复阅读文本，结合现场信息充分熟悉每位患者的所有资料。（2）识别陈述：逐字逐句阅读文本资料，将患者重点反复出现的词汇和语句画线。（3）构建意义单元：研究者对反复出现的观点构建含义，并将相似的内容归纳到和现象相关的假设，最终确定了130 条重点陈述，经反复推敲构建了25 个意义单元，经团队所有成员核对并达成共识。（4）聚类主题：对所有意义单元进行反思推敲，类聚成主题雏形。（5）详细描述：对每个雏形主题进行定义、描述。（6）产生基本结构：将类似的雏形主题及其描述放在一起比较，提炼相似的观点，浓缩、优化后，构建出具有密集意义的短语主题。（7）验证基本结构：将所有产生的主题结构反馈给患者，询问是否得到了患者的真实经历，并反复确证结果的准确性，并以此为依据，对患者开展针对性的干预策略。

1.3 观察标准 评估并对比两组患者的自伤行为、外显攻击行为、生活应激事件、健康相关危险行为、家庭的亲密度和适应度。其中自伤功能评定量表（functional assessment of self-mutilation，FASM）［7］包括行为和功能2 个子问卷，行为问卷共12 个条目，功能问卷包括3 个维度，共19 个条目，均采用0 ～4 分Likert 5 评分制进行评估，两个问卷的内部一致性系数为0.90 ～0.92，重测系数为0.80 ～0.84，具有较好的信度和效度。外显攻击行为量表（modified overt aggression scale，MOAS）［8］量表共包括4 个项目，言语攻击、财产攻击、自身攻击和体力攻击，均采用0 ～4 分5 级评分制进行评估，总分为16 分，分数越高，患者的攻击性越强。量表的内部一致性系数为0.78，具有较好的信度和效度。Barratt 冲动性量表（Barratt impulsiveness scale，BIS）［9］量表包括3 个维度，运动冲动性、认知冲动性和无计划冲动性，每个维度10 个条目，共30 个条目，采用1 ～5 分Likert5 评分制进行评分，量表分数越高，患者的冲动水平越高。内部一致性系数为0.80，重测信度为0.81，具有较好的信度和效度。青少年生活事件量表（adolescent selfrating life events check list，ASLEC）［10］量表共包括六个维度27 个条目，人际关系因子、学习压力因子、受惩罚因子、丧失因子、健康适应因子、其他；采用0 ～5 分6 级评估制度，分数越高，患者应激性事件发生的频度和强度越明显。量表的内部一致性系数为0.85，重测信度为0.69，具有较好的信度和效度。青少年健康相关危险行为问卷（adolescent health related risk behavior inventory，AHRBI）［11］量表包括6 个维度，共50 个条目，采用0 ～4 分5 级评分制，分数越高，患者的危险行为越多。量表的内部一致性系数为0.75，重测系数为0.53 ～0.76，具有较好的信度和效度。家庭亲密度和适应性量表（family adaptability and cohesion scale，FACES Ⅱ-CV）［12］量表包括亲密度和适应性两个分量表，共30 个项目，采用1～5 分表示，分数越高，患者的家庭亲密度和适应性越好。量表的一致性系数为0.92，具有较好的信度和效度。各量表彼此间并不相关。

1.4 统计学方法 本研究所有数据均采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立资料t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自伤功能评定量表和家庭亲密度及适应性量表评分 干预后，与对照组相比，观察组患者的FASM 行为问卷和功能问卷评分明显更低，FACESⅡ-CV 评分明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 FASM 和FACES Ⅱ-CV 评分比较Tab.2 Comparison of FASM and FACES Ⅱ-CV scores ±s，分

表2 FASM 和FACES Ⅱ-CV 评分比较Tab.2 Comparison of FASM and FACES Ⅱ-CV scores ±s，分

组别对照组（n=63）t 值P 值观察组（n=63）t 值P 值干预前干预后干预前干预后FASM 评分行为问卷39.53±4.24 31.33±3.39 11.852＜0.001 40.77±4.11 27.01±2.43a 22.874＜0.001功能问卷45.05±4.53 37.28±3.02 11.328＜0.001 46.79±4.17 31.67±2.24a 25.353＜0.001 FACES Ⅱ-CV 评分亲密度量表50.54±5.39 55.38±5.97 4.776＜0.001 51.35±5.29 59.27±6.12a 7.771＜0.001适应性量表29.45±2.49 32.48±3.74 5.353＜0.001 28.49±2.53 35.38±3.76a 12.067＜0.001

2.2 外显攻击行为量表评分 干预后，观察组患者言语攻击以及对财产、自身和体力的攻击均显著低于对照组患者（P＜0.05），见表3。

表3 MOAS 评分比较Tab.3 Comparison of MOAS scores ±s，分

表3 MOAS 评分比较Tab.3 Comparison of MOAS scores ±s，分

注：与对照组相比，aP ＜0.05

组别对照组（n=63）t值P值观察组（n=63）t值P值例数干预前干预后干预前干预后言语攻击3.38±1.52 2.29±1.34 4.270＜0.001 3.32±1.25 1.44±0.90a 9.688＜0.001财产攻击2.35±0.35 1.93±0.40 6.272＜0.001 2.28±1.03 0.82±0.15a 11.133＜0.001自身攻击3.49±1.34 2.28±1.16 5.419＜0.001 3.54±1.53 1.28±0.80a 10.390＜0.001体力攻击3.45±1.83 2.19±1.09 4.692＜0.001 3.74±1.85 1.57±0.77a 8.595＜0.001

2.3 Barratt 冲动性量表评分 干预后，观察组BIS 各项评分及总分均显著低于对照组患者患者（P＜0.05），见表4。

表4 BIS 评分比较Tab.4 Comparison of BIS score ±s，分

表4 BIS 评分比较Tab.4 Comparison of BIS score ±s，分

注：与对照组相比，aP ＜0.05

组别对照组（n=63）t值P值观察组（n=63）t值P值例数干预前干预后干预前干预后运动冲动性34.64±3.24 30.29±2.34 8.639＜0.001 33.54±3.12 26.64±1.53a 15.761＜0.001认知冲动性33.64±3.65 31.54±2.10 3.958 0.001 33.54±3.53 27.53±1.54a 12.386＜0.001无计划冲动性34.53±3.56 31.64±2.41 5.336＜0.001 34.54±3.64 28.54±2.04a 11.413＜0.001总分103.67±11.58 92.74±9.63 5.760＜0.001 102.54±11.53 81.64±8.56a 11.552＜0.001

2.4 青少年生活事件量表评分 干预后，观察组ASLEC 各项评分及总分均显著低于对照组患者患者（P＜0.05），见表5。

表5 ASLEC 评分比较Tab.5 Comparison of ASLEC scores ±s，分

表5 ASLEC 评分比较Tab.5 Comparison of ASLEC scores ±s，分

注：与对照组相比，aP ＜0.05

项目人际关系因子学习压力因子受惩罚因子丧失因子健康适应因子其他总分对照组（n=63）干预前10.54±1.53 9.45±1.45 8.69±1.21 3.99±1.63 3.38±0.32 10.43±1.58 43.54±3.65干预后9.93±1.48 8.31±1.54 7.34±2.54 2.85±1.45 3.04±0.33 9.44±1.49 38.14±3.53 t 值2.275 4.277 3.809 4.178 5.871 3.618 8.441 P 值0.025＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001观察组（n=63）干预前10.10±1.59 9.53±1.34 8.32±1.54 3.46±1.39 3.64±0.34 10.35±1.44 44.53±4.54干预后8.38±1.24a 7.53±1.24a 6.34±1.54a 2.05±1.03a 2.73±0.35a 8.54±1.44a 33.39±3.53a t 值6.771 8.695 7.216 6.469 14.802 7.055 15.375 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 青少年健康相关危险行为问卷评分 干预后，观察组AHRBI 各项评分及总分均显著低于对照组患者患者（P＜0.05），见表6。

表6 AHRBI 评分比较Tab.6 Comparison of AHRBI scores ±s，分

表6 AHRBI 评分比较Tab.6 Comparison of AHRBI scores ±s，分

注：与对照组相比，aP ＜0.05

项目自杀自残不健康饮食攻击暴力破坏纪律吸烟饮酒无保护性总分对照组（n=63）干预前12.39±2.45 11.43±1.35 2.38±1.21 3.68±1.32 9.43±1.70 5.45±1.46 44.35±4.93干预后7.13±1.54 6.37±1.32 1.25±0.71 2.15±1.03 5.34±1.32 4.46±1.43 25.62±3.57 t 值14.427 21.271 6.393 7.253 15.083 3.845 24.424 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001＜0.001观察组（n=63）干预前12.75±2.29 11.45±1.32 2.55±1.26 3.46±1.53 9.64±1.85 5.35±1.48 45.57±4.94干预后4.35±1.21a 3.35±1.01a 0.25±0.08a 1.45±0.35a 1.93±0.74a 3.54±1.43a 15.39±2.49a t 值25.742 38.682 14.460 10.165 30.713 6.981 43.301 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

NSSI 为社会带来极其严重的负面影响，甚至会引发身体残障、死亡等严重后果，且容易在青少年群体广泛传播，严重危害学生群体的身心健康。研究［13］发现导致NSSI 产生的主要因素包括环境、家庭、个人因素等多个方面，同时也受到缺乏有效的情绪调节策略、童年创伤、负性生活事件、不良家庭氛围等综合因素的共同作用。认知行为疗法是心理治疗最常见的方法之一，LIU 等［14］研究证实了CBT 在青少年NSSI 患者中的治疗效果，通过认知对情绪和行为产生影响力，而行为又反馈至情绪和认知，从而改变患者的不良认知和负面行为。Colaizzi 分析法［15-16］是一种为保障现象学研究真实性、准确度和可信度开发出来的心理学研究方法，通过具体七个步骤分析研究者收集的资料，为后续开展针对性的干预方法提供指导依据。但是，目前临床上关于Colaizzi 分析法联合CBT 在改善青少年NSSI 的效果研究并不多，本文就此展开讨论分析，旨在为青少年NSSI 患者身治疗提供更多可靠的方案。

本研究结果显示，两组患者干预后的自伤行为、外显攻击行为、生活应激事件、健康相关危险行为、家庭的亲密度和适应度均有显著好转，且观察组改善更为明显（P＜0.05），这提示Colaizzi 分析法联合CBT 能够更好地改善NSSI 患者自身的危险行为。其原因可能是Colaizzi 分析法能够根据提供的资料逐字逐句分析，对其中重复出现的观点构建含义和预假设，汇集形成主题雏形；其次，对每个主题进行详细描述，提炼相似观点，构建具有密集意义的主题；最后将主题结构反馈至患者处悉心求证，以捕获其真实感受和经验；通过这些反复提炼和归纳总结中，能够辨别出患者最真实的想法，抽提与发病最相关的心理因素，获得最准确真实的结果，采取最切实有效的干预措施进行认知行为干预；纠正非理性观念，建立具有逻辑性和自助性的观念，从而减轻其不良情绪，改善患者对情绪刺激事件的认知，主动纠正自伤行为、攻击性行为及其他危险行为［17-18］。相关研究［19-20］发现家庭的关怀和支持，与患者治疗时的心理状态和恢复情况有密切关系，因家庭成员在患者的日常生活中扮演着无可替代的角色，能够在各方面帮助患者有效缓解心理压力，提高患者战胜困境的信心，积极配合医护人员接受治疗，有助于青少年的健康成长。然而，本研究仍存在不足之处，所涉及的样本量较小，无法避开地域和人文因素对结果带来的影响，且未对青少年NSSI 患者的发生因素展开更详细的机制研究，应扩大样本量进行深入研究以获得更科学有效的数据基础，为临床研究提供更强有力的循证基础。

综上所述，对青少年NSSI 患者采用Colaizzi 分析法联合CBT 疗法能显著降低患者自伤行为、生活应激事件等发生率，改善其攻击性和冲动性，提高家庭亲密度，该种心理干预措施具有重要应用价值，值得在临床推广应用。