陈付艳 周鑫 吴帮启

天津中医药大学第一附属医院1针灸临床部，2骨伤科（天津300381）；3国家中医针灸临床医学研究中心（天津300381）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年最常见的疾病之一，以膝关节疼痛、肿胀、弹响和关节伸屈活动受限为主要临床表现［1］。流行病学显示［2］，我国75 岁以上的人群患病率高达80%，KOA 是临床上给患者带来疼痛的主要疾病之一，制约患者功能活动，病情严重者可导致膝关节畸形，甚至致残。因其病因复杂，呈进行性发展趋势，不同的病理阶段，治疗方法各有局限性，终极关节置换手术，因创伤大、风险高，且效果不稳定，备受争议。目前治疗该病，主要以减轻患者膝关节疼痛、消除肿胀、改善关节活动度、防止膝关节畸形为主要目标［3］。射频针刀联合臭氧注射治疗KOA 不改变膝关节骨性结构，可以调整膝关节力学平衡，解除关节周围肌肉痉挛，改善局部血运，消除炎症，减轻疼痛，改善功能，本院采用此种方法获得了显著临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2021年3月我院就诊患者，经过筛选诊断为膝骨性关节炎者90 例，随机分为对照组（n=45）和治疗组（n=45）。男36 例，女54 例；年龄53～69 岁；病程1.5～6 个月。本研究获得医院伦理许可。

两组患者性别、年龄、病程时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别治疗组对照组t∕χ2值P 值例数45 45性别（例）男19 17 0.213 0.641女26 28 1.739 0.194年龄（岁）61.3±7.8 62.1±6.9 0.179 0.782病程（个月）3.4±1.9 3.3±2.1 0.341 0.516

1.2 临床诊断标准 KOA诊断参考《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》［4］：（1）临床反复出现膝关节疼痛症状；（2）膝关节X线片提示，关节间隙变窄、软骨下骨硬化、囊性变、骨质增生；（3）年龄＞50 岁；（4）晨僵＜30 min；（5）活动时有骨摩擦音或骨摩擦感。具有（1）+（2）条、（1）+（4）+（5）条或（1）+（3）+（4）+（5）条可诊断为膝关节骨性关节炎。

1.3 纳入排除标准 纳入标准：（1）符合上述标准确诊为膝骨性关节炎患者；（2）VAS 评分＞6 分，WOMAC 评分＞60 分，根据X 线改变的Kellgren＆Lawrence 分级Ⅱ级及以下者；（3）同意使用针刀联合臭氧注射治疗者，并同意随机分组治疗；（4）最近1 个月未使用其他药物及治疗方法者。

排除标准：（1）有局部皮肤红肿、溃烂、感染、肌肉坏死、深部组织脓肿，合并开放性损伤者；（2）伴有凝血功能异常，有严重的血液系统疾患；（3）伴有严重的心功能异常、脑血管疾病、肝肾功能衰竭及恶性肿瘤者；（4）伴有意识障碍不能配合者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采取针刀治疗。患者仰卧位，患侧下肢垫软枕，使膝关节呈半屈曲状，以舒适为度。监测生命体征，严格无菌操作。常规膝关节术区消毒、铺无菌巾。根据患者疼痛部位，选取治疗点：鹅足囊、髌下脂肪垫、股四头肌腱、侧副韧带、髌周，1%利多卡因局部浸润麻醉。戴无菌手套，双手持Ⅰ型2 号针刀，术手拇指和食指捏住刀柄，中指托住针刀的中上部，另一手捏紧刀体的下部。进针时，垂直于施术区域的皮肤表面，按照四步进针法刺入针刀［5］。避免损伤膝关节周围神经、血管及肌腱，使刀口线与其方向一致，快速刺透皮肤表面，缓慢进针。采用纵疏横剥离法，剥2～3 针，范围不超过0.5 cm。当感觉针刀下松动时，及时停止，原路出针刀。针孔处压迫止血，无菌辅料覆盖，保持干燥，嘱患者避免剧烈活动。7 d 治疗1 次，每患者治疗2 次。

1.4.2 治疗组 采取射频针刀联合膝关节腔臭氧注射治疗。使用带有绝缘涂层的射频针刀（皇龄牌，0.6 mm×50 mm），射频针刀操作后（步骤同前），连接射频针刀系统（电外科能量平台YT99D），2 W 为起始能量，先检测治疗点，无疼痛麻木及肌肉抽搐感，每个痛点分3个能量级别进行（5、8、10～15 W），最后一次以患者耐受为度，每个级别3 s（以局部酸胀为度），后拔出射频针刀，随即行膝关节腔臭氧注射。从髌骨下方内或外侧膝眼处进针（图1），通过膝关节间隙刺入关节囊，即感觉落空感时判断已进入关节腔（图2），回抽无回血，注射的医用臭氧5 mL（浓度30 μg∕mL，德国卡特臭氧治疗仪Ozonmed Basic 型），若患者胀痛感显著，无法忍受，及时停止注射。无菌辅料覆盖针孔，嘱减少膝关节负重活动。7 d 治疗1 次，每患者治疗2 次。

图1 射频针刀操作图Fig.1 Radiofrequency acupotomy operation diagram

图2 射频针刀X 线片Fig.2 X-ray film of Radiofrequency acupotomy

1.5 疗效观察指标 治疗后对患者临床疗效进行评价，依据《中医病证诊断疗效标准》，分为：显效、有效、无效。总有效率计算方法：（有效+显效）例数∕总例数× 100%。VAS 评分［6］评估患者疼痛症状，疼痛程度由轻到重分别为0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛。WOMAC评分［7］评价膝关节功能情况，采取无（0 分）、轻度（1 分）、中度（2 分）、严重（3 分）、极度（4 分）的等级评分法，总分为各项得分之和，分值越低表示患膝关节的功能状态越好。Lequesnse 指数［8］评估关节疼痛和功能，分值越低表示疼痛越轻、功能活动度越好。两组患者分别检测治疗前和治疗后血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）及超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平，并进行比较。

1.6 统计学方法 使用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计量数据用（）表示，两组间VAS 评分、WOMAC 评分、Lequesnse 指数、TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 对比，采用独立样本t检验，组内治疗前后比较，采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 两组患者治疗后均未出现膝关节周围神经、血管、肌腱损伤，无伤口感染、局部红肿、肝肾功能损害等不良反应发生。治疗后，总有效率对照组82.22%，治疗组达到93.33%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组效果显著好于对照组。见表2。

图3 术后X 线片Fig.3 X-ray film after Operation

表2 两组患者疗效比较Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups例（%）

2.2 两组患者治疗前后VAS 评分、WOMAC 评分和Lequesnse 指数比较 治疗后两组患者VAS 评分、WOMAC 评分和Lequesnse 指数较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。且治疗组VAS 评分和WOMAC 评分下降更为显著，低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS 评分、WOMAC 评分和Lequesnse 指数比较Tab.3 Comparison of the VAS scores、WOMAC scores and Lequesnse index before and after treatment in the two groups ±s

表3 两组患者治疗前后VAS 评分、WOMAC 评分和Lequesnse 指数比较Tab.3 Comparison of the VAS scores、WOMAC scores and Lequesnse index before and after treatment in the two groups ±s

组别治疗组对照组t 值P 值例数45 45 VAS 评分治疗前8.19±1.21 7.98±2.34 0.074 0.973治疗后2.83±1.34 3.84±2.47 3.571＜0.05 WOMAC 评分治疗前79.14±6.35 78.19±7.02 0.132 0.893治疗后37.24±5.94 48.76±5.36 4.374＜0.05 Lequesnse 指数治疗前12.78±2.36 11.92±2.57 0.672 0.512治疗后4.73±1.26 4.92±2.36 2.374＜0.05

2.3 两组患者治疗前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP水平比较 治疗后两组患者血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。且治疗组各指标水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比较Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

表4 两组患者治疗前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比较Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

组别治疗组对照组t 值P 值例数45 45 TNF-α（pg∕mL）治疗前77.93±26.7 77.45±28.45 0.174 0.834治疗后29.35±17.8 39.47±18.35 4.167＜0.05 IL-1β（ng∕L）治疗前177.37±21.93 179.51±25.48 0.232 0.572治疗后77.59±22.46 99.47±23.58 3.381＜0.05 hs-CRP（μg∕mL）治疗前11.94±2.38 12.12±1.81 0.573 0.673治疗后7.48±1.38 9.88±1.71 3.493＜0.05

3 讨论

KOA 不仅与膝关节软骨退变、损伤和骨质增生有重要关系，而且与关节周围韧带纤维变性、肌腱钙化、关节囊粘连、滑膜增厚等同样有密切联系。生物因素和机械力学失衡，是KOA 致病的最重要两个病理学基础［9］。

针刀医学认为，KOA 根本原因是关节周围软组织的动态失衡和骨关节应力平衡失调，异常的压应力、抗应力及张应力，引起筋膜、关节囊、肌腱、韧带等产生慢性损伤，一系列力学刺激极易引发炎症反应，最终造成软骨退化、变性，出现膝关节疼痛，活动受限等临床症状。慢性软组织损伤的病理构架呈网状结构，这种网状结构包括不同组织间的挛缩、瘢痕、粘连和堵塞，针刀对这些网状结构病变处进行减张减压，可恢复动态平衡，从而消除应力直接刺激，松解卡压穿行其间的血管、神经［10-11］。调整局部组织代谢，迅速恢复体液回流，激发生物能量转变成生物电流，加快无菌性炎症的消除，促进能量释放，推动代谢产物向四周辐射，防止了组织瘫痕和挛缩的形成。实验证实，针刀显著改善了股四头肌肌腱的拉伸力学特性，从而促进膝关节恢复力平衡［12］。电外科能量平台（射频等离子针刀系统）能将射频电极工作区域周围组织离子激发，切断共价键，使蛋白三维结构发生变化，增强局部血液循环，减压、松解、液化粘连的纤维组织［13］。将等离子射频与针刀结合在一起，即可消融靶点的化学感受器，直接阻断炎性物质的释放，毁损神经末梢，亦可减张减压，进而达到抗炎止痛、调节力学平衡、恢复功能的效果。

医用臭氧具有较好的镇痛及消炎作用，氧化能力强，广谱杀菌，有多种生物学特性。医用臭氧注射到关节腔内，可快速分解为活性氧和多氧化物，改善组织低氧环境，诱导SOD 抗氧化酶的生成，激活免疫生化反应，对神经末梢起到调控作用，快速缓解疼痛。膝关节臭氧注射可瞬间充盈关节腔，扩张关节囊，剥离粘连滑膜，梳理筋膜，解除关节周围肌肉痉挛，有效调整关节腔内及周围软组织力学分布。通过物理作用，力偶动静平衡，可恢复韧带、肌肉张力，加强骨骼力学支点，维持膝关节稳定性。臭氧能降低关节内TNF-α、IL-1β的水平［14］，抑制IL-4、IL-10、TNF-β 及MMPs 的形成，增强软骨细胞活性，减缓关节软骨退变，同时有助于胶原蛋白和软骨蛋白聚糖合成，促进关节软骨修复［15-18］。射频针刀术后关节腔臭氧注射既能止痛，又能松解粘连、恢复关节活动度。

本研究结果显示，射频针刀联合臭氧注射治疗后总有效率达到93.33%，显著高于对照组（82.22%）。治疗后，VAS 评分、WOMAC 评分和Lequesnse 指数比较治疗前均明显降低（P＜0.05），且治疗组的VAS 评分和WOMAC 评分下降更为显著，低于对照组（P＜0.05）。血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平比较治疗前，均明显降低（P＜0.05）；且治疗组各指标水平显著低于对照组（P＜0.05）。可显著改善患者膝关节相关功能评分，降低疼痛评分［15］，有效缓解疼痛，改善KOA 患者的症状和运动功能，提高生存质量［16］。说明射频针刀联合臭氧注射治疗在改善膝关节功能，降低炎症因子方面优于单一的治疗方法。然而，本文也存在一定的局限性，随访时间不长，例数不多，后续需要长期观察疗效。

综上所述，针对膝骨性关节炎的治疗本研究提出“腔内腔外，动静平衡，兼顾功能”的理念，即是减轻腔内的炎性反应，另外恢复其力学平衡。本研究发现，射频针刀联合臭氧注射治疗KOA 具有很好的临床效果，可明显改善患者膝关节功能活动，并降低血清炎症因子水平，值得临床推广使用。