巢世娟 姚毅章 赵国廷

(青海省第五人民医院口腔医学中心，西宁市 810000，电子邮箱：jcu139@163.com)

年轻恒牙萌出后根尖孔闭合需3～5年，在根尖孔未闭合时如受到外伤、龋坏等因素影响则可出现牙髓感染、坏死，导致恒牙发育停滞，即年轻恒牙根尖周病变。以往治疗年轻恒牙根尖周病变，主要采用根尖诱导成形术消除炎症，并促使根尖孔封闭，但其不能使牙根继续发育，故临床应用受限[1]。此外根尖诱导成形术后需要根管换药3～6个月，但临床研究显示，长期根管封药可引起根折风险升高[2]。牙髓血运重建术是由Iwaya等[3]提出的一种牙髓再生方法，该法强调彻底消毒根管，可诱导根尖周组织出血，形成血凝块，促进牙乳头细胞再生，从而为新生牙髓组织向内生长提供支架。临床研究表明，血凝块的形成可增加根管壁厚度，促进根尖孔闭合[4]。而高海拔地区居民机体长期处于低氧代偿状态，红细胞与血红蛋白增高，血小板减少，血液黏稠，凝血酶时间(thrombin time，TT)延长[5]。因此本研究探讨牙髓血运重建术治疗高海拔地区年轻恒牙根尖周病变患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年1月青海省第五人民医院收治的年轻恒牙根尖周病变初治患者96例。纳入标准：(1)高海拔地区长期居住居民(居住满一年以上)[6]；(2)Nolla分期为7～9期的年轻恒牙，且存在牙髓坏死、根尖发育不成熟的情况[7]，牙齿叩痛或异常松动；(3)牙根局部红肿，面颊部肿胀；(4)根尖孔未完全形成的恒牙；(5)患者均知晓本研究内容并自愿参与。排除标准：(1)合并凝血功能异常[8]；(2)合并严重心肝肾等脏器功能障碍；(3)依从性差，不服从医嘱；(4)合并精神性疾病。采用随机数字表法将患者分为重建术组与成形术组，各48例。重建术组男性29例，女性19例，年龄6～12(10.25±1.18)岁；共91颗患牙，其中前磨牙38颗，前牙29颗，磨牙24颗；病程4～16(8.43±1.51)d；牙髓坏死20例(32颗)，牙髓感染28例(59颗)。成形术组男性25例，女性23例，年龄5～13岁(10.37±1.36)岁；共94颗患牙，其中前磨牙34颗，前牙31颗，磨牙29颗；病程3～18(8.21±1.39)d；牙髓坏死23例(39颗)，牙髓感染25例(55颗)。两组患者的一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均行X线牙片检查及锥形束CT检查，观察根尖周阴影面积，了解牙根发育状况，判定根尖周病病损程度，均由同一组医师进行检查与治疗。

成形术组：实施Vitapex根尖诱导成形术。患牙麻醉后去除腐质，常规开髓，使根管通路通畅，用3%过氧化氢与生理盐水交替多次冲洗以充分消毒根管，使用氧化锌糊剂(上海第二医科大学医药材料厂，批号：201506)封管1周；1周后复诊观察患牙状况，若患牙无渗出物，根管内无臭味、分泌物，叩击痛消失，则使用Vitapex注射型根管糊剂(日本森田株式会社，批号：200804)注入根管，使针尖处于接近根尖1/5处位置后再缓慢注射糊剂同时匀速抽出注射针，待糊剂漫出根管口时停止注射；清理根管口多余糊剂，并使用磷酸锌水门汀(武汉大学口腔医学院口腔药物材料厂，批号：20170717)填补窝洞。若1周后复诊时患牙仍有渗出物、根管内有分泌物或叩击痛，则重新进行封管。

重建术组：实施牙髓血运重建术。患牙麻醉去除腐质，充分显露牙腔，形成根管通路。将活牙髓保存，清除感染或坏死的牙髓，使用20 mL 1%次氯酸钠溶液冲洗根管。使用由甲硝唑[远大医药(中国)有限公司，国药准字H20066651，规格：3 mg]、米诺环素(惠氏制药有限公司，国药准字H10960010，规格：100 mg)、环丙沙星[武汉五景药业有限公司，国药准字H42021106，规格：0.25g(按C17H18FN3O3计)]按照1 ∶1 ∶1的质量比与适量生理盐水混合制成的三联抗生素糊剂内封根管，封闭时间为2周。2周后复诊，若患牙无渗出物，根管内无臭味及分泌物，叩击痛消失，则去除根管内的药物，使用20 mL 17%乙二胺四乙酸清洗根管腔，使用大号根管锉刺破根尖周组织釉牙骨质界下方4 mm处至出血，保留牙腔与牙周组织，无菌生理盐水棉签止血，血凝块形成后将无机三氧化物聚合体(mineral trioxide aggregate，MTA)覆盖在釉牙骨质界下方2 mm处，行常规牙体修复。使用HB粘接玻璃离子水门汀(日本松风株式会社，批号：国械注进20153633775)充填封闭窝沟，并于3 d后取出玻璃离子材料，改为应用常规复合树脂永久性填充窝沟。若2周后复诊时患牙仍有渗出物、根管内有分泌物或叩击痛，则重新进行封管。

两组术后每3个月门诊复查1次，观察患牙叩诊、松动度等情况，并完成X片察看牙根发育状况，共随访18个月。

1.3 观察指标 (1)凝血指标。分别于术前24 h及术后24 h采集患者空腹状态下肘静脉血3 mL，检测TT、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)。(2)牙根生长发育情况。分别于术前及术后随访18个月时，采用X线牙片及锥形束CT测量所有患者牙冠长度、牙根长度、牙根管壁厚度。计算牙冠根比=牙冠长度/牙根长度。(3)相关生长因子。分别于术前及术后随访18个月时，使用Whatman 3号定性滤纸条(英国沃特曼公司，批号：16877237)收集龈沟液，3 000 r/min离心10 min后，取上清液，使用酶联免疫吸附试剂盒(美国RB公司，批号：27120895、27140653)检测龈沟液中的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)水平。(4)不良事件。记录随访18个月期间不良事件发生情况，包括根管内感染、牙根折断、牙齿染色等。符合以下任意一项症状即视为根管术后再感染：①出现自发性疼痛、咬合时疼痛、牙龈红肿、牙龈窦道等；②窦道很难愈合或根尖周脓肿不可清除；③X线检查显示根尖周骨质损坏区域未消失甚至范围有所扩大，或牙根呈病理性吸收状态。牙根折断定义为牙齿根部牙本质、牙骨质断裂，断裂平面周围组织受损。有明显变色定义为牙齿染色，无明显变色定义为无牙齿染色。

1.4 临床疗效 于随访18个月时评价两组临床疗效。显效：无叩击痛、无松动，X线片显示无根尖周病变，患牙牙根变长，根管腔缩小，根尖形成；有效：无叩击痛和牙齿松动，X线片显示无根尖周病变，患牙牙根变长，根管腔缩小，但根尖未形成；无效：有叩击痛或异常松动，X线片显示根尖周病变范围未能减小甚至有所扩大，患牙牙根长度无变化，根管腔无明显缩小，根尖未形成。随访期间门诊复查无明显改善者应再次治疗，直至最后一次随访(第18个月)时，如仍有一项表现符合无效标准，即视为治疗无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效的比较 重建术组失访1例，共纳入47例。成形术组失访2例，共纳入46例。重建术组总有效率为91.49%，高于成形术组的73.91%(χ2=5.042，P=0.025)。见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.2 手术前后两组患者凝血指标的比较 术前24 h，两组患者的血浆TT、PT、APTT及FIB水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后24 h，两组患者血浆TT较术前延长，PT、APTT均较术前缩短，FIB水平较术前升高；与成形术组相比重建术组血浆TT更长，PT和APTT更短，FIB水平更高(均P<0.05)。见表2。

表2 手术前后两组患者凝血指标的比较(x±s)

续表2

2.3 手术前后两组患者牙根生长发育情况的比较 术前，两组患者的牙冠根比、牙根管壁厚度差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后随访18个月时，两组患者的牙冠根比、牙根管壁厚度均较术前增加，且重建术组牙冠根比、牙根管壁厚度均优于成形术组(均P<0.05)。见表3。

表3 手术前后两组患者牙根生长发育情况的比较(x±s)

2.4 手术前后两组患者龈沟液相关生长因子的比较 术前，两组患者的龈沟液VEGF、bFGF水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后随访18个月时，两组患者的龈沟液VEGF、bFGF水平均较术前升高，且重建术组的龈沟液VEGF、bFGF水平均高于成形术组(均P<0.05)。见表4。

表4 手术前后两组患者龈沟液相关生长因子的比较(x±s，pg/μL)

2.5 两组患者不良事件发生情况的比较 随访18个月期间，重建术组患者的根管内感染、牙根折断发生率均低于成形术组(均P<0.05)，但两组的牙齿染色发生率无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者不良事件发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

年轻恒牙结构未完全成形，根尖口尚未封闭，深龋、发育异常或牙外伤均可引起年轻恒牙牙根发育停止。以往学者普遍认为，牙髓一旦发生坏死或感染便不能再生，牙根停止生长，牙管壁较薄而不再增厚[9]。近年来随着牙科技术发展，坏死或者感染的牙髓再生已成为可能。根尖诱导成形术在控制炎症方面效果较好，但不能促使牙根正常发育及牙管壁增厚。相比于根尖诱导成形术，牙髓血运重建术可使患牙获得更厚的根管壁和更长的牙根，并可促进根尖孔闭合，从而降低患牙远期根折风险[10]。

年轻恒牙根尖孔呈开放性漏斗形状，具有充足的血液供应。牙髓为牙根生长、牙管壁增厚的基础，且具有较强的抗感染能力。即使发生牙髓坏死或根尖周感染，仍可能存在活髓组织，感染得到有效控制后，活髓组织通过再生与增殖分化，形成牙本质细胞与成牙骨质细胞，从而促进牙根继续发育[11-12]。牙髓血运重建术是治疗年轻恒牙根尖周病变的常用方法之一，可有效修复感染或坏死牙髓，促进牙本质再生。其机制是通过根管锉刺破根尖周组织釉牙骨质界下方，以诱导其出血，形成血凝块，从而使牙根不断发育，且能够恢复牙髓活力[12-13]。血凝块不仅可作为基质为新生组织提供营养，还可作为三维支架为新生牙髓组织向内生长提供支持；同时，其可能是某些生长因子的来源，具有促进细胞生长因子与纤维块黏附的作用，使原有坏死组织逐渐被新生组织替代[14]。在施行牙髓血运重建术时，对病变的牙根管只能温和冲洗，使用抗菌药物糊剂进行杀菌，而不能进行机械预备。甲硝唑、米诺环素、环丙沙星为常用的抗菌药物，三者混合制作成糊剂后具备良好的牙本质渗透能力，可有效杀灭根管内常见病原体[15]。牙髓血运重建术中严密根管封闭也是手术成功的关键因素之一，MTA主要成分为钙离子、磷离子，与牙体生物相溶性良好，可有效诱导根尖形成。此外，MTA水化后封闭能力更强，能够有效阻断病原菌侵袭牙周组织的途径。研究显示，牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变可提高临床治疗效果，促进牙根生长[16-17]。

本研究结果显示，重建术组治疗总有效率高于成形术组，术后牙冠根比、牙根管壁厚度均优于成形术组(均P<0.05)。这提示牙髓血运重建术可提高年轻恒牙根尖周病变的治疗效果，增加牙冠根比与牙根管壁厚度，这与赵越等[18]的研究结果相似。本研究结果显示，与术前24 h时相比，两组患者术后24 h血浆TT延长，PT、APTT均缩短，FIB水平升高，且重建术组上述指标与成形术组相比差异具有统计学意义(均P<0.05)。这提示高海拔地区年轻恒牙根尖周病变患者术后血液呈高凝状态，重建术组术后血液高凝状态更为严重，其原因可能与重建术人为形成血凝块有关。谢玉海等[19]研究显示，相较于初到高原的患者，长期高原居住的患者存在高凝状态，且手术创伤及应激可导致凝血功能亢进，凝血异常加重。年轻恒牙根尖周病变与炎症刺激、相关生长因子失衡有关[20]。术后随访18个月时，重建术组龈沟液中VEGF、bFGF水平均高于成形术组(均P<0.05)，提示行牙髓血运重建术患者龈沟液中相关生长因子含量更高，可促进新血管形成，有利于生成新牙。这是因为：VEGF具有诱导血管生成的作用，能够促进牙髓细胞增殖与分化；bFGF可诱导成釉质细胞、成牙本质细胞分化，并促进其成熟。研究表明，牙髓血运重建术中人为形成的血凝块中含有VEGF、bFGF等生长因子，有利于牙根生长[18]。此外，本研究中重建术组的根管内感染、牙根折断发生率均低于成形术组(均P<0.05)。这提示牙髓血运重建术有助于降低根管内感染率与牙根折断率，与蒋俊发[21]的研究结果相似。

综上所述，与接受根尖诱导成形术者相比，高海拔地区年轻恒牙根尖周病变患者行牙髓血运重建术后血液高凝状态更为显著；牙髓血运重建术能够更有效地促进牙根生长，这可能与该手术能够人为形成血凝块，从而增加牙组织相关生长因子含量有关。