中医药在围手术期快速康复玻璃体切除手术中的作用

2022-04-08谢立科陆秉文

中国中医眼科杂志 2022年2期

谢立科，陆秉文

快速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指应用有循证医学证据的围手术期优化处理措施加速患者康复的学科，于2006 年被引入国内，最早在1997 年由丹麦哥本哈根大学的胃肠外科医生Kehlet 提出[1]，其后在多学科领域得到了应用和快速发展。近年来，中医药在ERAS 领域的独特优势亦被不断发掘[2]。上海中医药大学附属曙光医院的阎良等[3]提出中医快速康复外科（Chinese Medicine in enhanced recovery after surgery,CMERAS）的概念，并将其应用于腹腔镜胆囊切除术围手术期等众多方面，肯定了中医药在ERAS 领域的积极作用。然而至今，ERAS 尚未被引入并应用于眼科领域。

玻璃体切除手术是一种治疗视网膜、玻璃体病变，复杂而精细的眼科手术，具有眼内操作时间长、操作难度大、术后并发症多且发生率高等特点。中医药可在整体观念、辨证论治等理论基础上减轻围手术期的不良反应，并减少手术并发症。因此，本文将中医理论、中医药医护方法与西医技术相结合等方面，提出了中医快速康复玻璃体切除手术（Chinese Medicine in enhanced recovery after vitreo-retinal surgery,CMERAVRS）概念，拟探讨规范化、标准化、可推广的玻璃体切除术围手术期中医药优化治疗方案的建立，以期更好地服务于眼科临床。

1 中医快速康复玻璃体切除手术（CMERAVRS）

玻璃体切除手术是治疗严重玻璃体、视网膜病变的有效方法，可以有效清除糖尿病视网膜病变等引起的玻璃体积血，亦可以恢复视网膜解剖位置，从而提高患者视功能。近年来，玻璃体切除手术的操作技术随着手术设备的不断完善日趋成熟，但由于该类患者及手术的特殊性、复杂性，不同级别的医院在手术质量和成功率方面仍存在差异。玻璃体切除手术不同于白内障手术，眼内操作时间长、手术操作难度大且术后并发症多见，尤其是增殖期糖尿病视网膜病变较普通玻璃体切除术后更常发生一些严重的并发症，如术中、术后的出血、虹膜红变和新生血管性青光眼、视网膜脱离等。术中出血不仅增加手术难度且延长了手术时间，而术后出血使视力恢复时间延长，术后视网膜水肿时间长，视力的预后欠佳[3]。而对于眼外伤伴随的眼后段损伤，往往治疗难度较大，且即使早期行玻璃体切除术治疗，视力恢复程度也有限。研究[4-6]表明，创伤后1 周内为充血水肿期，视神经肿胀、血管痉挛，炎性因子高表达，小胶质细胞激活，视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells，RGC）显著丢失；亚急性期（病程在1 周～1 个月）为水肿吸收期，视网膜水肿虽然逐步吸收，但RGC 仍持续丢失；慢性期（萎缩退行期）视网膜萎缩，RGC已经丢失严重。玻璃体手术使视网膜结构复位却无法改善外伤对视神经、感光细胞造成的不可逆性损伤，视功能因此无法获得令人满意的提高。另外，需要玻璃体切除手术的患者往往由于发病急骤所致的视力突然下降有较大的心理压力。因此，若能在围手术期以及手术中针对病情特点对患者进行有效的治疗及预防，将极大提高患者术后效果及视力康复。

将中医药应用于眼科手术围手术期已经积累了较为丰富的临床实践经验，近些年来可以检索到多篇有关眼科手术围手术期中医促进术后恢复的相关论文[7]。而数千年来，中医药在临床中积累了大量宝贵的理论和实践经验，其对视神经、视网膜细胞的保护作用亦被现代医学所证实[8-10]。为了将ERAS 概念首次引入眼科，也为了让中医药更多地参与到眼科领域的ERAS 过程中，经过大量的临床实践和经验总结，笔者提出了CMERAVRS 概念，将中医药的优势充分运用于眼科围手术期，针对玻璃体切除手术术前、术中和术后的关键问题，拟探索及建立规范化、标准化、可推广的围手术期中医药优化治疗方案，从而减少并发症并加速术后视功能的恢复，以期更好地服务于眼科临床。

2 玻璃体切除手术中医药特色“预见性术前准备”

入院后，对患者进行详尽眼部及全身术前检查，了解患病情况及基础信息资料，并根据五运六气、中医体质、辨证分型，拟定“预见性术前准备”具体方案并调整完善各项细节。玻璃体切除手术中医药特色“预见性术前准备”主要体现为情志疗法、饮食疗法和中药汤剂疗法。

2.1 情志疗法

中医学认为情志对患者的康复尤为重要。医学中的“情志”指“五志七情”，五志指怒、喜、思、悲、恐，为中医五行学说的组成部分，而“七情”指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊所代表的七类心理活动。玻璃体切除手术是眼科手术中较为复杂的手术之一。由于患者往往突发视力急剧下降，对疾病缺乏认识，对术后效果存在疑虑，因此出现不安、紧张和焦虑等反应，导致饮食、睡眠不正常，术前血压、血糖不稳定等情况，这对手术过程和术后恢复均会产生负面影响。因此，采用基于中医情志学说理论的预见性疗法在术前对患者进行心理疏导尤为重要。中医情志疗法主要包括：言语开导疗法[11]，即医护人员主动和患者进行沟通与交流，需要采取通俗易懂的语言向患者以及家属讲解疾病的相关知识，根据不同的发病原因，耐心进行心理疏导，鼓励患者保持积极乐观情绪。对于胆小者，防止惊恐伤肾；过度焦虑者，防止过思伤脾；悲观患者，防止过悲过忧伤肺；暴躁易怒者，防止过怒伤肝。信念支持疗法[12]，即在手术前要向患者讲解有关微创玻璃体切除手术的优势以及特点，并将治疗成功的病例加以讲解，帮助其树立自信心。疏导宣泄疗法[13]，即可采用疏肝解郁的中成药或中药汤剂，如逍遥丸加减治疗；亦可针对患者合谷、内关等穴位进行针刺疗法或一指禅按摩疗法（110～150 次/min）。

2.2 饮食疗法

中医传统理论认为饮食调养是十分重要的内容。玻璃体切除手术患者的饮食总体原则以清淡为主，忌辛辣刺激之品，并保持大便通畅。根据中华中医药学会发布的《中医体质分类与判定》标准[14]，将中医体质划分为：气虚质、气郁质、阴虚质、阳虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、特禀质和平和质九种体质。因此，根据患者不同的中医体质分型及辨证分型应给予有针对性的饮食干预疗法：气虚质日常饮食类型应以益气健脾的食物为主，如鸡肉、粳米、山药等，或采用补中益气的中成药或中药汤剂，如补中益气丸；瘀血质以活血散结、疏肝解郁的食物为主，如桃仁、山楂、海带等；痰湿质日常饮食类型需以清热化痰类型为主，如莲子、山药、薏米、银耳等。辨证分型为心脾两虚型者日常饮食可选择龙眼肉、大枣、枸杞子等食物；肝郁化火型则以清肝泻火的水果、蔬菜为主，辅以乌梅汤、玫瑰茶等饮品。

2.3 中药汤剂疗法

中医学认为，目为物伤，腠理失密，风邪乘隙而入，辨证以畏光流泪、伤眼疼痛为要点，致津血渗出脉外，导致瘀血水肿，故加活血利水药改善体征。除了常规的抗生素及散瞳眼药外，术前7 d 建议根据患者的中医体质分型、辨证分型结果，连续予口服除风益损汤配伍益气养阴、凉血止血中药为主中药汤剂，辨证施治[15]。中药汤剂基本组成：生地黄12 g、白芍10 g、当归6 g、川芎6 g、藁本10 g、前胡10 g、防风10 g、生黄芪20 g、密蒙花10 g、乌梅10 g、益母草10 g、女贞子10 g、黄连6 g、柏子仁10 g、百合10 g、侧柏叶10 g、牡丹皮12 g，随证加减。用水煎至150 ml，分早晚2 次服用。

3 中医五行音乐疗法在玻璃体切除术中的独特作用

中医五行音乐是以中医传统理论为基础，运用5 种不同音调（宫、商、角、徵、羽）的乐曲干预疾病，调和机体的阴阳平衡，从而达到“阴平阳秘，精神乃治” 的平衡状态。五种不同调式的音乐可通过调节机体的气机运行，与“五脏”相对应，侧重影响及调理与之对应的脏腑：“宫”为脾之音，具有养脾、补肺之功效；“商”为肺之音，具有保肺、补肾的作用；“角”为肝之音，具有补心利脾、养阳之效；“徵”为心之音，具有养阳、助心的作用；“羽”为肾之音，具有保肾、养阴的功效。此外，中医五行音乐还能够调 “五志”与“七情”，通过影响情绪、心理状态，调节身心，对疾病有一定的治疗作用。因此，在玻璃体切除手术中，主要采用“宫”音曲目，如《春江花月夜》《月光奏鸣曲》等，以促进全身气机的稳定；对于悲伤不能自控患者采用“商”音曲目，如《将军令》《阳春白雪》等，以促进全身气机的内收，调节肺气的宣发肃降；对于胆小易惊、心情郁闷的患者采用“角”音曲目，如《姑苏行》《鹧鸪飞》等，以促进全身气机的上升、宣发和展放。

玻璃体切除术后，尤其是凡眼内注入气体或硅油的患者，术后常需要保持强制性体位以协助视网膜复位，如俯卧位、侧卧位等。而对于持久采取特殊体位的患者，体力和精神都受到极大的消耗，患者极易产生反感情绪及心理障碍。而五音治疗可以缓解身心疲惫及紧张感，所以可以广泛地应用于玻璃体切除术的术中及围手术期。

4 中医药参与减少术后并发症的发生及视功能康复

4.1 术后高眼压

玻璃体切除术后密切观察眼压是减少持续性高眼压、避免引起不可逆视力损害的重要措施。因其并发症通常发生于玻璃体切除术后早期（手术结束后几个小时），可以是一过性的或持续性存在，围手术期早期预防、发现及治疗具有重要意义。对有危险因素的眼，可以早期预防性使用青光眼药物或口服有降低眼压、改善眼部血液循环的中药汤剂，能发挥中医药“治未病”优势，防止眼压螺旋样升高和眼部缺血。此类中药汤剂基本方组成为：金银花10 g、连翘10 g、蒲公英10 g、蓼大青叶10 g、紫草10 g、柴胡10 g、防风10 g、生甘草10 g、秦艽10 g、威灵仙12 g、薄荷10 g、青风藤10 g、茵陈10 g、炒栀子10 g、玉米须10 g、麸炒苍术10 g、醋延胡索10 g、白芷10 g、海风藤10 g、瞿麦12 g、茯苓12 g、炒白术12 g，随证加减。

4.2 术后出血

术后出血是玻璃体切除术后影响患者视功能康复的关键问题，可发生于术后1 周内，50%以上的出血发生在1 个月内，尤其是对增殖期糖尿病性视网膜病变患者行玻璃体切除术，手术难度较大，术后易发生难以控制的出血。近年来中医药对玻璃体切除术后减少再出血、促进视网膜功能康复正发挥着越来越大的作用。在临床工作中常发现，玻璃体切除手术配合术后予除风益损汤联合治疗可减轻术后眼内反应、减少术后出血及较快恢复术后视力。除风益损汤记载于《原机启微》[16]，主治眼目外伤、血虚生翳膜等，该方由活血养血的当归、川芎作为君药，祛除风邪的白芍、防风。现代药理研究亦进一步证实：当归中的丁基苯酞可改善血液循环，有效减轻慢性损伤及组织水肿；川芎具有行血、抗菌等作用；而白芍、防风具有多种生物活性，包括免疫调节、改善血液循环、抗自由基损伤等。术后配合除风益损汤加味，以祛风清热、活血利水，其基本方组成为：当归6 g、白芍10 g、生地黄12 g、川芎6 g、前胡10 g、防风10 g、黄芩10 g、茯苓10 g、车前子15 g、泽泻10 g，随证加减。用水煎至150 ml，分早晚2 次服用。若视网膜水肿明显，加茯苓、泽泻等以利水消肿；若术前出血较多，加白茅根、侧柏叶等以凉血止血；若术前增殖严重，加生牡蛎、浙贝母等以软坚散结。

4.3 术后干眼及角膜损伤

采用玻璃体切除术对患者治疗后，会对患者泪膜的稳定性造成一定影响，导致患者在术后出现干眼等情况。在患者的围手术期使用的滴眼液和表面麻醉中的防腐剂亦会对患者眼表上皮细胞的连接造成一定破坏，导致患者的上皮细胞间隙不断增加、上皮细胞的密度出现一定降低，同时上皮细胞膜的通透性会出现一定改变，最终导致细胞凋亡。玻璃体切除术中易损伤角膜组织，造成角膜水肿，影响术后恢复。手术源性的刺激会导致神经源性泪液分泌异常，而术中灌注液流等理化刺激会导致患者的部分角膜内皮细胞出现功能减弱或丢失，最终造成患者的角膜出现不同程度的水肿。术后予除风益损汤进行治疗，可减轻术后干眼症状并利于角膜水肿的恢复，其中的川芎和当归以及白芍等可以有效起到滋养肝血等功效，同时还具有补养肝阴之功；配合前胡、防风等药物有效实现除风益损的效果，诸药合用，可以实现滋肝润目和除风益损的效果。

4.4 术后视功能恢复

中药热奄包是中医外治法之一，其原理是利用热气将包中的中药药性挥发作用于患处，可扩张血管、改善局部血液循环、促进局部新陈代谢，进而起到治疗效果，属于热疗范围之一。使用的中药热奄包的主要成分为红花、金艾绒、羌活、决明子等的中药材，具有活血通经、散瘀止痛、养血润目等疗效。中药热奄包将中药的药物原理与湿热原理有机结合，不仅对治疗干眼具有显著疗效，同时对玻璃体切除术后视功能恢复具有积极意义。

此外，其他特色中医适宜技术包括中药离子导入疗法、揿针及针灸治疗亦有助于患者术后视功能的恢复。近年来，将中药、经络穴位与离子导入有机融合的中药离子导入疗法在眼科领域有较好应用，该方法可使药物直接进入病灶，使局部药物浓度保持较高水平，提高疗效。在临床采用中药方（川芎、枸杞子、菟丝子等）中药离子导入患者眼部，促进患者玻璃体切除术后视功能的恢复。揿针是一种持续埋藏于皮内或皮下的针灸，将中医传统经络腧穴理论与皮部理论相结合，安全且操作便捷，近年来研究表明，在眼科术后疼痛、提高视功能伤具有良好的临床效果。因此，玻璃体切除术后形成一套疗效确切、可操作性强的中医药特色医护结合模式有利于患者术后的视功能恢复，具有良好的应用及推广前景。

5 进一步完善和推广CMERAVRS

发挥中医药独特优势形成的具有中医眼科特色的快速康复玻璃体切除手术概念实为首创，形成的系统化CMERAVRS 措施将有利于玻璃体手术患者视功能的康复并具有重要的经济及社会效益。进一步开展高质量和系统性的研究，加快步伐提倡和推广中国特色的CMERAVRS 概念及措施（图1），可让中医眼科走向世界，使祖国医学在眼外科领域发扬光大。