贺麟桀 马强 赵军 杨凯 王倩 赵颖林

(1.西安市中医医院,陕西 西安 710021;2 陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

膝关节滑膜炎是骨伤科常见疾病，膝关节在受到急性损伤或长期的慢性劳损时，会导致滑膜损伤或破裂，同时滑膜细胞发生炎症反应，临床上以关节肿胀、疼痛、功能障碍等为主要表现的非感染性炎性反应疾病[1]。膝关节滑膜炎病程反复缠绵，严重者会出现膝关节滑膜粘连、畸形及功能障碍[2]。滑膜膏是我院治疗关节滑膜炎的外用中药制剂，具有清热除湿、舒筋活络、化瘀止痛的功效，以之外敷治疗膝关节滑膜炎60例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本课题纳入120例患者均来自西安市中医医院骨伤科，病程3天到28个月，其中男性45例，女性75例，男女比例1∶1.67；有膝关节急慢性损失病史83例，影像学诊断膝关节骨质增生患者78例，单膝关节发病患者47例，双膝关节发病患者73例。将以上120例患者随机分成治疗组与对照组各60例，其中治疗组中男24例，女36例，男女比例1∶1.33，年龄(46.73±12.52)岁；对照组中男21例，女39例，男女比例1∶1.86，年龄(49.42±15.51)岁。治疗组与对照组患者一般资料无统计学差异。

1.2诊断标准 诊断标准、纳入标准、排除标准、症状评分标准及疗效判定标准均参考2002年国家药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则》[3]。

1.2.1中医诊断标准 风湿热兼有瘀证。主症：膝关节疼痛、肿胀，局部灼热红肿，关节重着，屈伸不利，痛不可触，得冷则舒，可伴有关节腔积液，局部皮温升高，舌质偏红或暗红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数或弦滑。症状、体征分级量化：按功能障碍相关的特殊检查分项就其程度进行评分。

1.2.2西医诊断标准 膝关节疼痛，膝关节周围肿胀明显，膝关节部分功能障碍，B超检查可见关节腔内积液，滑膜增生肥厚，X片显示膝关节骨质增生，MRI检查示膝关节腔内积液明显[4-5]，软组织水肿。

1.3纳入标准 ①年龄20～75岁，男女不限。②符合本病西医诊断标准，中医辩证为风湿热兼有瘀证。③膝关节X线检查排除其他骨病。④膝关节超声、MRI诊断有滑膜增生及关节腔内积液。

1.4排除标准 ①年龄<20或>75岁。②其他疾病并发症影响到关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等。③合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者。④妊娠或准备妊娠的妇女，过敏体质或对本药过敏者。⑤其他原因引起的关节炎及关节内积血者。⑥符合纳入标准，但未按规定用药，无法判断疗效，资料不全，影响疗效或安全性判断者。

1.5方法 治疗组选用院内制剂滑膜膏涂抹患处，每2日换药1次，每次10 g。对照组用扶他林乳胶剂，按需要治疗的痛处大小，施用4 g，并轻轻揉擦，每日3次。20 d为一个疗程，治疗期间停用其他口服药物及物理治疗，减少膝关节负重，每日可行患侧股四头肌功能锻炼2次/日，每次30 min。按课题设计统计治疗前后及治疗10 d后中医症状体征积分评定疗效。

1.6疗效标准 临床痊愈：中医临床症状、阳性体征消失，如膝关节肿胀消失、关节活动度恢复正常或基本正常，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、阳性体征明显改善，如膝关节肿胀减轻明显、关节活动度基本正常；证候积分减少≥70%，<95%。有效：中医临床症状、阳性体征均有好转，证候积分减少≥30%，<75%。无效：中医临床症状、阳性体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.7统计学方法 数据运用SPSS 23.0软件进行分析，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义，计数资料以率(%)表示，采用字χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗组及对照组治疗后疗效及有效率 见表1。

表1 两组治疗后有效率比较[n(%)]

2.2中医症状体征疗效 见表2。

2.3治疗过程中中医症状体征积分变化比较 见表3。

2.4滑膜厚度及关节腔积液积分比较 见表4。

2.5安全性评估 两组治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检查均无特殊改变。

表2 两组治疗前后中医症状体征积分比较

表3 两组治疗过程中中医症状体征积分变换比较

表4 超声检查治疗前后滑膜厚度及关节腔积液比较

3 讨论

膝关节其关节面大，结构复杂，同时是人体滑膜最多的负重关节，由于滑膜数量多且广泛位于关节较为表浅的部位，故易在遭受急性暴力损伤时损伤滑膜[6]。当膝关节受到暴力损伤或慢性劳损后，滑膜细胞异常增生，造成滑膜水肿、渗出增加。若滑膜渗出的关节液速度超过自身的代谢能力，渗出液大量积聚于膝关节腔，改变关节腔压力，刺激局部神经，进而产生肿胀、疼痛等症状，从而导致膝关节滑膜炎的发病[7-8]。

中医药治疗膝关节滑膜炎疗效显著，但是在中医辨证之间、学术界之间，膝关节滑膜炎辨证均存在较大差异[9]。中医医学典籍中并无膝关节滑膜炎病名的记载，但根据症状、体征及发病机理膝关节滑膜炎应属于中医“痹症、鹤膝风、筋伤”等范畴[10-11]。本病病机主要为素体脏腑亏虚，加之外邪侵袭，致痰湿、瘀血等留滞于关节而发病。

膝关节滑膜炎治疗目标主要是缓解疼痛、消除肿胀、维持或改善关节功能，保护关节结构[12]。目前实验和临床研究资料证实：中药在治疗膝关节滑膜炎方面具有一定的优势，表现在以下几方面：改善骨关节退变过程中的软骨组成及代谢，促进软骨细胞增值，改善骨内微循环，改变关节软骨生物力学性能，抑制滑膜炎症，抑制氧自由基损伤，下调性激素水平，抑制基质降解酶，提高关节腔氧分压，维持正常关节腔压力，增强局部白细胞吞噬能力促进炎症吸收，提高滑膜自我修复作用[13-17]。改善局部信号通道抑制软骨细胞调亡，同时抑制一氧化氮等因子对膝关节软骨的破坏从而延缓膝关节滑膜炎的发展，减轻或消除膝关节滑膜炎的临床症状和体征[18]。

院内中药制剂滑膜膏由黄柏、生栀子、姜黄、蒲公英、生南星、大黄、黄连、穿山甲、血竭、赤芍等16味中药组成，具有祛风除湿，舒筋活络，化瘀止痛的功效，主治风湿热邪侵犯关节所致关节红肿、疼痛、活动障碍。《灵枢·本脏》指出：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”《灵枢·痹论》曰：“痹在于骨则重；在于脉则血凝不流；在于筋则屈伸不利；在于肉则不仁。”方中重用黄柏、栀子、姜黄、蒲公英等清热利湿，共为君药。穿山甲、血竭、赤芍等舒筋活络，化瘀止痛，是为臣药。五倍子、白芷、枯矾、薄荷脑、生南星、大黄、黄连等共助祛风除湿，舒筋活络为佐药。冰片芳香走窜，利于穿透肌肤，已助它药直达病所，是为佐使药。诸药共奏祛风除湿，舒筋活络，化瘀止痛之效[19]。现代药理研究表明：滑膜膏[20-21]主要组成药物中，黄柏主含小檗碱、黄柏碱等生物碱，具有抗菌、抗炎、解热的作用。栀子含有栀子素、栀子苷等，能明显抑制实验性炎症，对动物软组织损伤性炎症有较好治疗效果。姜黄多种提取物在动物实验中可减轻关节肿胀和多发性关节炎，对多种炎症因子都均有显著抑制作用。白芷煎剂中水合氧化前胡素等有明显解热作用，并能镇痛、抗炎。天南星含多种生物碱和环二肽类化合物，提高痛觉阈值，调节机械刺激对受体的影响，具有较强的镇痛作用。大黄主含蒽醌衍生物等能缩短凝血时间，降低毛细血管通透性，改善血管脆性，还能增加纤维蛋白原，增加血管收缩活动。五倍子所含的鞣酸具有减少渗出、抗炎、止痛等作用。冰片的主要成分龙脑和异龙脑均有显著抑制肿胀的功效。白矾主含硫酸铝钾，外用有消炎、收敛、防腐作用。血竭含血竭红素、血竭素等等成分，其混悬剂涂布于家兔烫伤部位具有抗炎作用。以上诸药经配伍组方，并制成软膏剂外用贴敷，滑膜膏有效促进膝关节软组织对炎性致痛物质的吸收以缓解疼痛，减轻膝关节滑膜水肿，改善局部血液循环以加强代谢，缓解膝关节滑膜炎临床症状。

临床观察发现：滑膜膏外用可明显缓解膝关节疼痛、肿胀，关节活动不利等症状，该药膏用先进的雾化技术炮制而成，直接涂抹于病患之处，通过皮肤渗透吸收改善局部血液循环，清除炎症，减少关节腔积液而促进膝关节功能恢复，治疗效果可靠。中药外敷滑膜膏治疗膝关节滑膜炎，具有简便易行，作用直接，疗效确切，不良反应少，患者易于接受等优点。在各种滑膜炎的治疗中具有广泛且确切的疗效。

本次临床观察存在的问题，膝关节滑膜炎并无明确且统一的诊断标准，疗效评价量化指标存在主观性，但是，通过制定客观标准如，膝关节滑膜间隙积液、滑膜厚度等，可使临床综合疗效评估更加准确。同时，滑膜膏药物成分复杂，药理作用广泛，在接下来的研究中，其作用机理还需要从细胞层次，分子层次进一步研究。