光国志

近年来，中国社会人口结构老龄化程度持续加深、人群疾病谱变化显著，慢性病患病率和死亡率快速攀升，随之负担不断增加。同时，人民群众的健康需求较以往相比大幅增加，呈现全周期、多样化、多层次特征。以价值健康为中心构建新型慢性病管理模式，遏制慢性病快速增长和恶化，有效应对人口老龄化，既是打造“健康中国”的核心需求，也是促进经济社会持续健康发展的必然要求。

1 国外慢性病管理的主要模式

国外慢性病管理起步较早，美国、英国、日本、南非等国家已探索出多种较为成熟且体系化的慢性病管理模式，运用最多的主要有三种慢性病管理模式：慢性病综合管理模式（Chronic Care Model，CCM）、慢性病自我管理计划模式（Chronic Disease Self-management Program，CDSMP）及慢性病创新照护模式（Innovative Care for Chronic Condition，ICCC）[1]。

1.1 慢性病综合管理模式（CCM） 慢性病综合管理模式核心是在病人、卫生保健人员和政策方面进行干预，并在此基础上建立一个慢病管理组织框架，主要包括六大基本要素，分别是：组织支持、临床信息系统的维护、保健系统的设计、决策的支持、社区资源和政策及自我管理支持。研究人员综合协调发展六大基本要素，增强医务人员与患者间的沟通与交流，最终改善患者健康结果[2]。CCM模式的众多优点使得其在美国、加拿大、荷兰、英国等发达国家得到了广泛的应用[3]。

1.2 慢性病自我管理计划模式（CDSMP） 慢性病自我管理计划模式具有两个关键特性：结构性框架和同伴主导方式。此模式将慢性病长期患者做为参与主要成员，对他们进行系统化培训，指导他们带领其他慢性病患者进行慢性病健康自我管理。同时，管理者鼓励参与成员积极制定自我健康管理目标，并通过沟通及时疏导和解决他们反馈的有关问题。CDSMP 模型首先在美国应用，取得了较为良好的效果；之后，韩国、日本等国家在借鉴美国应用的经验基础上对其进行创新，通过加强社区伙伴合作、多样化资金来源，增强了该模型的适用范围[4]。

1.3 慢性病创新照护框架模式（ICCC） 慢性病创新照护框架模式是结合以上两种管理模式，并对其中的一些要素进行调整所形成的新模式，它将卫生服务过程进行了细致划分，即微观、中观和宏观三个层面，微观层面包括慢病患者自我健康管理与医务人员的沟通交流，中观层面包括综合卫生服务体系和基层医疗卫生保障体系，宏观层面即政府政策三个方面，三方面相互作用、相互影响。ICCC模式广泛应用于南非、秘鲁、巴西等中低等收入的国家，其内容包括高血压、糖尿病等多种慢性病管理，在慢性病预防管理方面有较大的应用前景[5]。

2 国内慢性病管理的主要模式

我国的慢性病健康管理初见成效，但仍处于深入探索阶段，主要的管理模式有三种：以医院为主体的医院慢性病管理模式、以医院与社区“一体化”为主体的医院—社区慢性病管理模式、以基层医疗机构为主体的社区慢性病管理模式。

2.1 医院慢性病管理模式 以医院为主的慢性病管理模式能为慢性病患者提供尽可能多的优质医疗资源，但主要针对人群还是慢性病患者，主要内容还是慢性病治疗，至于慢病患者的长期护理、系统化长期干预和对高危人群的筛检目前还存在困难[6]。

2.2 医院—社区慢性病管理模式 以医院与社区“一体化”为主的慢性病管理模式核心是健康管理理论，以实现个人健康需求为指导，以高危人群、慢性病患者等人群为重点监测和管理的对象，在实践过程中结合了基本医疗与基本公共卫生以及基层医疗机构的“六位一体”功能[7]。

2.3 社区慢性病管理模式 以基层医疗卫生机构为主的慢性病管理模式是区域化慢性病管理体系的重中之重，由于其服务的可及性及可覆盖人群广，此模式得到越来越广泛应用。通过“家庭医生签约”制度，把常见、高发、易发的慢性病纳入到社区卫生服务管理基础范畴和重点内容，将社区卫生服务机构、乡镇卫生站等基层医疗卫生机构作为防控管理常见慢性病的基点[8]。

3 我国慢性病管理的主要问题

3.1 医院慢性病管理缺乏有效成本测算 目前，我国的大部分医院对医疗服务价格采用传统的成本定价方法，该方法被认为是一种高效、科学的经济管理方案。国外医疗卫生机构的成本测算研究起步较早，包括直接成本和间接成本，测算内容包括医疗项目、医疗保险和部分病种等。国外慢性病管理成本测算的病种大多为高血压和糖尿病。我国慢性病管理成本测算起步较晚，在社区中有所应用，主要为高血压、糖尿病、脑卒中等常见病种的社区项目，医院中关于慢性病管理少有成本测算。其次，慢性病管理自纳入基本公共卫生服务以来，慢性病管理费用也划入公共卫生经费之中，由政府部门统一拨付，但具体用于开展慢性病管理的经费使用分配却没有明确规定。其次，对于慢性病管理的成本测算的研究仍处于浅层阶段，各级各地医院经济发展水平、具体政策落实以及患者存在地方差异等因素导致测算方式适用性弱，缺乏有效的成本测算方法[9]。

3.2 社区慢性病管理缺乏规范性 国外慢性病管理都有着成熟的、规范化的管理体系，区域配备有清晰的管理框架，且信息化程度高、覆盖面广。而我国慢性病规范化程度较差，主要体现在：一是区域健康信息管理不规范。随着科技进步和信息技术推广，多个医院和社区已建立居民健康电子档案系统，但由于系统内部数据不能兼容，导致各个社区形成“信息孤岛”，不能形成区域性互联的健康档案平台，以致大数据分析居民健康档案信息、远程专家会诊等线上活动受阻。二是慢性病管理内容局限。以社区为主的基层医疗卫生机构医务人员专业水平较低，医疗卫生服务内容和形式单一，提供的治疗方案偏于传统而缺乏创新性，一般延用传统慢病管理方案，管理人群也局限于慢性病患者，没有拓宽至一般人群，管理内容局限于高血压、糖尿病等常规慢性病，缺乏对全人群的科学、长期管理[10]。

3.3 居民个人缺乏主动健康管理意识 每个患者都是自我健康的第一责任人，健康管理意识高的人拥有较高的健康素养水平，而我国居民健康素养水平普遍偏低，主动健康管理意识较为缺乏，主要体现在：一是青年和中年人对于慢性病预防和管理的相关知识关注度低，极易忽视日常生活的保健，吸烟、嗜酒、缺乏运动等不良生活习惯不易改变。二是老年人健康观念陈旧、迷信，容易被网络传播的错误健康观念误导，重油重盐的不健康生活习惯难以纠正，自我管理疾病的意识几乎没有[8]。

4 将“价值健康”理念融入慢性病管理模式

4.1 “价值健康”理念的内涵 根据国内现有文献研究，“价值健康”指以价值为基础的健康管理，旨在“恢复健康、维护健康、提升健康”，具体表现在健康投入与健康产出的关系及结果上，目的是以较低健康投入获得最大效益的健康产出，研究内容涵盖健康教育知识、健康服务、健康保障、健康环境及优化配置健康资源等多个方面[11]。

4.2 构建基于“价值健康”理念的慢性病管理模式

4.2.1 以价值为基础的慢性病成本核算管理 以价值为基础的慢性病成本核算，就是既要关注传统认知的慢性病治疗成本，也要关注减少慢性病的发生、发展所减少的疾病负担。推动以健康产出为目标，促进慢性病管理从治疗转向以预防为主，成本核算也完成从以疾病为中心向以健康为中心的转变。以价值为基础的慢性病成本核算，根据成本支出可分三部分，分别为：慢性病预防相关费用；慢性病的诊断、治疗、康复相关费用；因患慢性病损失的劳动时间和劳动质量的成本。将成本核算项目管理，扩大到健康促进、健康干预、疾病筛查和健康康复等方面，有效预防控制慢性病的发生、发展，从而减少慢性病卫生费用和慢性病患者个人及家庭的健康成本的支出。

4.2.2 以价值为基础的慢性病服务流程管理 根据慢性病管理的三级预防和各级别医疗机构的服务功能定位重新梳理慢性病的服务流程。具体如下：①一级预防下的慢性病价值健康管理：“价值健康”体现为降低慢性病高危人群的患病的危险度，预防和延缓疾病的发生，以提高健康水平。服务主体是基层机构，包括社区卫生服务机构和基层疾病预防控制机构，其核心是疾病的早期预防和控制[12]。一级预防的服务对象为高危人群，主要为慢性病相关危险度较高的中老年人群，通过健康教育和行为干预等来提高危险人群的健康素养，促使其自觉采纳健康的生活方式[13]。②二级预防下的慢性病价值健康管理，“价值健康”体现为早发现、早治疗，有效控制慢性病的病程进展。健康管理以社区卫生服务机构中全科医生为主体，利用医共体发挥优化配置医疗资源的优势，尽量在慢病发展初期将其根除，并结合家庭医生签约制度，将基本公共卫生服务的慢病管理与社区慢性病日常管理结合，根据慢病患者不同病情提供个性化、系统化、长期化的健康管理服务，以达到延缓慢病病情的目的。③三级预防下的慢性病价值健康管理，“价值健康”体现为控制病情、减少并发症、提高生活水平。服务主体包括各级医疗机构，应从“慢病治疗”转向“慢病管理”，进而向“健康管理”转变，除了注重慢性病患者健康状况的管理外，也要加强对慢性病患者健康相关行为和心理健康的管理和关注。以“价值健康”理念的慢性病管理服务流程，需要通过医联体等制度的支持，来实现慢性病管理的无缝对接。应完善制度以规范各级卫生服务机构管理，建立纳入患者健康结果为考核标准的慢性病健康管理的绩效考核制度，从而提高各级医疗机构内医务人员及管理者的慢病管理积极性[14]。

4.2.3 以价值为基础的慢性病家庭医生签约服务管理 以价值为基础的慢性病家庭医生签约服务，即是以患者“价值健康”为核心，兼顾传统慢病管理和个性化慢病管理模式，耗费最少的卫生资源获得最大效益的慢性病健康管理服务。体现在三方面：①提高患者签约率。通过加大政策倾斜，提供惠民便民措施，组织社区义诊和健康咨询等方式，吸引慢性病患者最大量地签约家庭医生。②保证家庭医生服务质量。可依托信息化技术，最大程度地传授慢性病防治基本知识和技能。③落实服务考核。将患者的慢病管理成效和满意度纳入考核标准，以此激励家庭医生重视患者的健康和满意度，优绩优酬，多劳多得。

4.2.4 以价值为基础的慢性病患者主动健康管理 以价值为基础的慢性病管理，要强调个人的健康价值观念。健康价值是人们对健康重要性的认识，是指个体对自我健康方方面面价值的主观感受及判断，其对改变个体健康行为和改善健康结果有导向性。主动健康管理强调个人对自己健康的责任，可通过健康基本知识宣教、个人健康技能促进、职业健康保护、疾病防治防控行动以及健康环境的支持等多方面措施来引导公民提高自身主动健康管理意识，提高健康素养综合水平，实行“合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式[15]。此外，还可以通过建立医保报销与个人健康行为和健康管理效果相关联的激励制度，通过对自付比例的调节，提高居民慢性病健康管理的依从性。

4.3 基于“价值健康”理念慢性病管理所需的环境支持

4.3.1 增强基层卫生机构的服务能力 随着社会经济水平和居民健康素养水平的提高，人们对慢性病管理专业化、个性化的需求将日益增长，对基层医疗卫生机构慢性病管理服务能力要求也越来越高。政府部门需要通过加强全科医生队伍的建设、完善城乡医疗卫生服务网络、完善慢性病管理平台、推动“医共体”和“分级诊疗”等措施，提高基层卫生服务机构的慢性病管理综合水平[16]。

4.3.2 推动“互联网+慢性病医疗” 现阶段各行各业信息化高速发展，我国“互联网+”技术也越来越成熟，借助大数据、物联网、云服务等技术的支撑，医疗信息客户端、互联网医院、移动客户端、公众号服务等也在快速发展。慢性病管理可借助互联网，建立区域化慢性病患者电子健康档案系统，进行长期动态数据监测和远程医疗管理服务[17]。

4.3.3 发挥中医药服务在慢性病管理中的优势 创新中医药服务模式，合理应用中医适宜技术。中医药在慢性病管理中的具有明显优势，具有成本低以及效果良好等优势，可以合理采用推拿、穴位贴敷、贴敷疗法等中医适宜技术进行干预，有效提高患者疾病康复效果和慢性病管理质量。推动中医药服务从以疾病治疗为中心转向以健康维护为中心，扩展治未病、预后康复等多元化服务在慢性病管理中的使用，鼓励有资质的医疗机构推行融养生、中医药预防保健、医疗、康复于一体的慢性病管理模式，积极建设中医特色健康管理和“治未病”综合医疗服务区，着力推动中医药服务在慢性病管理中的应用[18]。

5 结 语

基于“价值健康”理念的慢性病管理模式是一个新生事物，可创造性的解决医院慢性病管理缺乏有效成本测算及规范性的问题，提高我国医疗卫生资源在慢性病管理中的投入产出效益和效率，同时可促进居民提高主动健康管理意识。实施基于“价值健康”理念的慢性病管理模式，包括实施以价值为基础的慢性病成本核算管理、以价值为基础的慢性病服务流程管理、以价值为基础的慢性病家庭医生签约服务管理以及以价值为基础的慢性病患者主动健康管理，并提供其所需环境支持，依赖于多方因素和资源的协同支持和综合管理。当然对于“价值健康”管理的内涵和实践效能还需要进一步探索。