周 密，高明松，李 伟，叶正华，段 苗，胡亚耘

(武汉市第一医院内分泌科，武汉 430022)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)并发症遍及全身各重要器官，其中下肢血管病变是糖尿病截肢、致残的主要原因之一[1]。T2DM下肢血管病变基本病理变化为动脉粥样硬化，而该类患者出现动脉粥样硬化与慢性高血糖、氧化应激紊乱、炎症反应和脂代谢异常等多种因素有关[2-3]。前列地尔是一种内源性前列腺素衍生物，有抗血小板聚集、促血管扩增和降低血液黏稠度等作用，注射用前列地尔为外源性前列腺素E1，被广泛应用于T2DM及其并发症的治疗，取得了较好疗效[4-5]。研究结果证实，T2DM下肢血管病变的发生发展与氧化/抗氧化失衡密切相关[6]。微RNA(miRNA)是一类非编码单链小分子RNA，研究结果发现，T2DM下肢血管病变患者血清miR-221、miR-155呈高表达，其可能是潜在的非侵入性辅助诊断标志物及独立危险因素[7-8]。本研究基于氧化/抗氧化平衡及miR-221、miR-155水平变化，探讨前列地尔联合德谷胰岛素治疗T2DM下肢血管病变的效果，旨在为临床治疗方案的完善提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年12月至2020年12月我院住院部T2DM下肢血管病变患者94例进行前瞻性研究。纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[9]中T2DM的诊断标准；超声检查结果显示存在下肢血管病变：足背动脉、胫后动脉、胫前动脉、腘动脉和股动脉有一处以上出现动脉硬化斑块凸起、钙化斑及管腔不规则狭窄；踝肱指数(ABI)≤0.9；无治疗药物过敏史；患者及家属知情同意，签署同意书。排除标准：有急慢性严重并发症者；有肿瘤、外伤、手术和烧伤等应激情况者；有严重心、肝及肾疾病者；1个月内有感染病史者；有药物或酒精依赖史者；治疗依从性差，无法坚持完成治疗者。以简单随机化法分为观察组(n=47)、对照组(n=47)。两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)和T2DM病程等资料相似，具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均采取基础治疗，即控制饮食，适度运动，口服辛伐他汀片20 mg/d+阿司匹林肠溶片100 mg/d。对照组患者皮下注射德谷胰岛素注射液[规格：3 mL∶300 U(畅充)]，起始量为1次10 U，根据血糖控制情况进行调整(每次调整幅度为2 U)，单次最大量≤40 U，1日1次。观察组患者在对照组的基础上联合应用注射用前列地尔(规格：100 μg)10 μg，与0.9%氯化钠注射液10 mL混合后静脉注射，1日1次。两组患者均持续治疗3个月。

1.3 观察指标

(1)临床症状评分：包括冷感、疼痛、间歇性跛行(按70～80 m/min速度行走)最大距离和麻木感，每项1～4分，总分16分，评分越高，则疾病程度越严重。(2)ABI：患者取仰卧位，将袖带置于双侧前臂，用多普勒探头测量双侧肱动脉收缩压，然后置相同袖带于踝部，测量踝动脉和足背动脉收缩压，以两者最高值作为踝收缩压，踝收缩压/肱收缩压即为ABI。(3)治疗前后下肢动脉情况：包括胫后动脉、足背动脉、腘动脉和股动脉的血流量和内径，采用VV7彩色超声诊断仪(GE公司，探头频率为12 MHz)测定。(4)治疗前后氧化应激指标：包括8异前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)、超氧化物歧化酶(SOD)和氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)。采集患者空腹肘静脉血3 mL，离心(时间为15 min，半径为8 cm，转速为3 500 r/min)，取血清，采用酶联免疫吸附试验测定(美国Mercodia公司试剂盒)。(5)治疗前后血清miR-221、miR-155水平：采用TRIzol法提取患者外周血总RNA，内参U6引物，以实时荧光定量反转录聚合酶链反应法测定，相对表达量=2-△△Ct。(6)观察不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准

显效：麻木感和冷感等症状基本消失，症状改善程度为2级；有效：麻木感和冷感等症状显著改善，症状改善程度为1级；无效：症状无改善甚至加重[10]。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组患者的总有效率为95.74%(45/47)，明显高于对照组(80.85%，38/47)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 临床症状评分、ABI

在临床症状评分、ABI方面，两组患者治疗前的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者临床症状评分低于对照组，ABI高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后临床症状评分、ABI比较

2.3 下肢动脉情况

在胫后动脉、足背动脉、腘动脉及股动脉的血流量和内径方面，两组患者治疗前的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者下肢动脉的血流量明显高于对照组，内径明显长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后下肢动脉情况比较

2.4 氧化应激指标

治疗前，两组患者血清8-iso-PGF2α、SOD额ox-LDL水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血清8-iso-PGF2α、ox-LDL水平低于治疗前，且观察组患者低于对照组；两组患者血清SOD水平高于治疗前，且观察组患者高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后氧化应激指标水平比较

2.5 血清miR-221、miR-155水平

治疗前，两组患者血清miR-221、miR-155水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清miR-221、miR-155水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗前后血清miR-221、miR-155水平比较

2.6 不良反应

观察组、对照组患者的不良反应发生率分别为8.51%(4/47)、6.38%(3/47)，两组的差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

T2DM下肢血管病变为T2DM的慢性并发症之一，具有病情重、进展快和截肢率高等特点[11]。因此，早期发现、预防及治疗极为重要。目前，T2DM下肢血管病变的外科治疗存在较大难度及风险，且治疗成本较高，临床仍以药物治疗为主。前列地尔主要作用于磷酸二酯酶及腺苷酸环化酶，可增加细胞内环磷酸腺苷浓度，激活细胞内蛋白激酶，调节内皮功能，以扩张血管，改善微循环[12-13]。常规血管扩张剂除了扩张正常血管，还使部分缺血区血液流向正常组织，发生“窃血现象”，导致病情加重，而前列地尔采用脂微球制作技术，不易失去活性，并使药物主要聚集于病变部位发挥扩血管作用[14]。目前，已有研究将前列地尔用于糖尿病下肢血管病变的治疗，屈春梅等[15]、张婧文等[16]的研究结果均表明，前列地尔治疗糖尿病下肢血管病变疗效确切，可有效改善患者的临床症状及ABI。ABI为下肢动脉病变有效的筛选指标，本研究中ABI也作为前列地尔疗效的直观评价指标，结果显示，在常规降糖、降脂基础上加用前列地尔，患者的ABI明显改善，且临床症状评分明显降低，治疗总有效率明显升高，与既往研究报道相似。本研究还观察了治疗前后下肢动脉B超检查结果(胫后动脉、足背动脉、腘动脉和股动脉的血流量和内径)的变化情况，结果显示，治疗后患者下肢动脉的血流量和内径有明显改善，更直观表明前列地尔可改善微循环，扩张血管，缓解临床症状，有效治疗T2DM下肢血管病变。本研究中，两组患者不良反应发生率相近，提示联合治疗安全性高。

氧化应激反应促进动脉粥样硬化，参与T2DM下肢血管病变过程。8-iso-PGF2是近年来新发现的异前列腺素类代谢产物，为花生四烯酸发生脂质过氧化的产物，可灵敏反映体内氧化应激水平，被认为是评价机体氧化应激的理想指标[17]。应激状态下，超氧阴离子大量生成，糖基化的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在超氧阴离子作用下被氧化为ox-LDL。ox-LDL可促进平滑肌细胞聚集，且具有内皮细胞毒性；同时，ox-LDL可结合8-iso-PGF2α，使之更易被单核/巨噬细胞吞入，加速动脉粥样硬化进程，导致血管病变发生[18]。SOD为机体重要的酶类抗氧化剂。本研究结果显示，治疗后，两组患者血清8-iso-PGF2α、ox-LDL水平低于治疗前，血清SOD水平高于治疗前，且观察组患者改善情况较对照组更明显。表明前列地尔可降低T2DM下肢血管病变患者体内氧化应激水平，其机制可能与抗氧化作用及抑制血小板聚集、调节血管活性物质平衡和改善细胞内皮功能有关。

研究结果已证实，高水平炎症反应及氧化应激为T2DM下肢血管病变危险因素，但其致病机制仍不明确[19]。miR-155、miR-221是具有炎症作用的多功能miR分子，在炎症、免疫调控中扮演着重要角色。郭丽婷等[20]的研究结果显示，T2DM下肢血管病变患者miR-155表达升高，且与可溶性细胞间黏附分子1、细胞核因子κB升高趋势一致。研究结果表明，miR-221参与T2DM患者机体炎症反应、胰岛素抵抗及胰岛素IκB激酶/蛋白激酶C信号途径[21]；且miR-221高表达与T2DM内皮细胞再生密切相关，可促进血管内膜增厚，加速血管疾病发生[22]。提示miR-155、miR-221的炎症调控机制可能参与T2DM下肢血管病变的发生发展。本研究初次探讨了前列地尔对T2DM下肢血管病变患者血清miR-155、miR-221水平的影响，结果显示，两组患者治疗后miR-155、miR-221水平均降低，且观察组患者明显更低。表明前列地尔可调节血清miR-155、miR-221的表达，进而抑制炎症反应，改善血管内皮功能。但其具体机制有待进一步证实。

综上所述，前列地尔联合德谷胰岛素治疗T2DM下肢血管病变，可调节患者氧化/抗氧化平衡，降低血清miR-221、miR-155水平，改善下肢血流及临床症状，效果显著。